施工ミス、監理ミスの原因は明らかにされ、システムは見直しされているのだろうか

2月末に2007年6月19日に3人が死亡した渋谷の温泉施設「シエスパ（SHIESPA）」のガス爆発事故で施工ミスがあった事が明らかになった、という報道があった。

つまり、
・空調工事を下請けしたのは大成設備（大成建設子会社）
・同社は当初の設計で予定されていた給気口を取り付けていないことに途中で気付いた
・しかし、配管のすき間が給気口代わりになると判断し、工事を終了
・親会社で元請の大成建設も設計変更を黙認していた
・警視庁捜査一課は、天然ガスが充満して爆発した原因の一つとして捉えている
ということである。

それにしても、
・なぜ大成設備は設計図通りの施工ができなかった（しなかった）のだろうか？
・なぜ施工監理と管理をしていた大成建設は設計変更を容認したのか？
が焦点となる。

警察の発表では、もともとの設計では、給気口と排気口にファンが設置される構造で、その構造により地下室の空気が強制的に入れ替えられ、天然ガスが充満しないように工夫されていた。
給気口を施工していないと大成設備は気が付いたときに、本館との間に排ガス管や電気ケーブルを通す地下配管のすき間が、給気口の代わりになると勝手に判断している。
しかし、警察の実験では、排気量に比べて給気量が極端に少なく、当時、地下室では空気がよどんでいたことが想像できる。

「設備会社の勝手な判断」と「技術上、この判断が問題ないかどうか」を監理者としての大成建設は、なぜ容認してしまったのか？
これについてマネジメントシステム上の問題を明らかにしなければ、再発防止や今後のための有益な知見にはならない。
警察は「刑事責任を明確にする上で真相究明」している。
大成建設や大成設備は、未来系の話として「上記で述べたようななぜ？」を自らきちんと調査して、結論付け、改善しているのだろうか？　
これらの会社を認証している第三者機関はぜひ、この辺をチェックし、公表すべきであろう。

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