点検・取替え後は不具合が起きやすい

国土交通省航空・鉄道事故調査委員会によると、8月20日に那覇空港で航空機燃料が漏洩し、エンジンの熱で引火し爆発した中華航空機（ボーイング７３７－８００型機）の直接原因は「右主翼の高揚力装置「スラット」のアーム（駆動機構）先端部のボルトが脱落し、燃料タンクを突き破って燃料が漏たこと」と特定したそうだ。
要は、アーム先端部のボルトが脱落し外れ、ボルトがアームに押されてトラックカンと燃料タンクの壁（厚さ数ミリ）を突き破り、燃料が外部に漏れた、ということらしい。

ボルトが脱落したのは、7月６日の点検時にワッシャー（留め具、座金）を付け忘れたのか、ナットの締めが甘く緩んでいたのかは、整備報告書など今後、調査を進めていかないとわからないそうであるが、ワッシャーが燃料タンク前方の主翼内部の底部に落ちていたそうだから、ワッシャーの付け忘れというよりは、締め具のナットの締めが甘かったのだと思う。

問題のボルトを巡っては過去、同型機でアーム先端部のボルトを締めるナットが緩み、脱落した例が２件あり、機材メーカーのボーイング社が2006年に新しいナットで締め直すよう注意喚起を促す通知を航空各社に出していたという。
したがってシロウト考えでは、
○ボーイング社の通達は確実に航空各社と整備士に伝達され認識されていたのか
○ボーイング社の通達を受けて中華航空では確実に新しいナットに交換されていたのか
○ナットの締め付けトルクの基準値は設定されていたのか
○ナットの締め付けは基準値のトルクで締められていたのか
○ワッシャーは基準のサイズが取り付けられていたのか
○上記を示す教育、点検などの記録は取られているのか
がポイントになってくると思う。

航空機の整備の仕事はコンサルティングや監査をした事がないが、車の整備の人に聞くと「部品取替え、点検、メンテナンス」の後は案外不具合が起きやすいと言う。
理由は、
○必要以上または以下のトルクでナットを締め付けてしまう
○交換部品のミス（正規のサイズと類似部品を誤って取り付けてしまう）
ということらしい。
私自身も、15年ほど前に車を定期点検に出し、2週間後ぐらいに故障（確かキャブレーター関係）した事があったが、その時も原因は「整備ミス」（ナットの締め過ぎ）によるものだと言われた。

それにしても中華航空は100万回あたりの不具合件数が他社に比べてダントツに多いという。（確か100万回あたり約7回）
社内のマネジメントシステムを含めた組織体制の構造的な問題もあるのかもしれない。

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