ここのところ、世間を賑わす企業の不祥事(事件)が多い。
不二家の衛生問題、北海道ガスのガス漏れ事故、関西テレビの番組内容のねつ造などだ。
ニュースを見ていると問題を起こした企業や業務に関係する監督官庁は「問題の再発防止に努めたい(努めるよう指示した)」ということばをよく耳にする。

では、『再発防止』とはいったいなんであろうか。
再発防止とは、簡単に言えば「問題を2度と起こさないための対応処置を実施すること」である。
もうちょっと専門的に定義すると「問題点の原因を追究して、その原因を除去すること」である。
つまり、現在の仕事の手順や能力を見直すことになる。
また、再発防止を別の言い方にすると「是正処置」という。

再発防止の意味をことばにして表現すると簡単であるが、実際は再発防止をきちんと実施するのは難しい。
難しい点は大きく分けて以下の2点であると思う。

①問題の真の原因を究明し特定する
②問題の真の原因を除去する再発防止の手順に有効性があるかリスクを想定して決定する

それでは、①、②について考えてみる。

日常のよくある事例で考えてみる。
例えば、「寝坊して会社に遅刻した」という問題が発生したとする。
問題は「会社に遅刻した」である。

しかし、その原因を単に「寝坊したため」とするのでは、真の原因追究とはなっていない。
再発防止は「問題の原因を除去すること」であるから、「寝坊したため」を問題の原因とすると再発防止は「寝坊しないようにする」になってしまう。
これでは、まったく具体的にどうすれば寝坊が防げるのかわからないから再発防止ではない。

つまり、遅刻の再発防止をするためには「寝坊した真の原因」を考える必要があるのだ。
寝坊した真の原因を、
○前の日に飲みすぎたため寝坊した
○目覚ましの電池が切れて寝坊した
○仕事がハードなため数日間寝不足で寝坊した
○前日に夫婦喧嘩をして精神的に疲れ果てて寝坊した
○睡眠薬を飲みすぎて寝坊した
○低血圧で寝坊した
○性格が怠惰で勤労意欲がなく寝坊した
○社会性がなく、ちょっとぐらい遅刻してもどうでもいいやとモラル不足で寝坊した
○働くのが苦痛な職場で逃避行動より寝坊した
・・・などと追究して特定しなければ、適切に「問題の原因を除去」できない。
つまり問題の原因が除去されないということは、いくら傍からみれば立派な再発防止策を計画したとしても問題が再発するリスクは残っていることになるのだ。

次に再発防止の有効性を考えてみる。
例えば、「寝坊の原因」を「目覚ましの電池が切れて寝坊した」だとする。
再発防止策を「電池は1年毎に取り替える」という手順を決めたとする。

しかし、「また電池が切れて寝坊してしまった」とする。
何が問題の原因か?
1)手順どおり1年毎電池を取り替えなかった
2)時計の消費電力に対して1年毎の電池交換は適当な交換頻度ではなかった

1)が問題が再発した原因とするとその手順のリスクは、「1年毎に交換するルールを知らなかった」、「1年毎に電池交換をするルールは知っていたが、前回がいつ交換したのかわかるようになっていなかった」、「電池の廃棄方法を知らないので取り替えるのが面倒だった」、「もともとルールを守る気がなかった」・・・などがリスクである。
「電池を1年毎に取り替える」という再発防止以外にそのリスクが生じないような手順も規定しておかなければ、再発防止策は有効性がない、ということになる。

2)が問題が再発した原因とするとその手順のリスクは、「電池の交換頻度を決定する手順(方法や責任者)は問題なかったか」、「電池自体のバラツキ(電池の消耗)は考慮して交換頻度を決めたのか」、「電池の突然故障のリスクを考慮し、バックアップの目覚まし時計の用意が必要ではなかったのか」・・・などがリスクである。
これも「電池の交換頻度」を決定する手順上のリスクを考慮して手順を規定しておかなければ、再発防止策は有効性がない、ということになる。

ここ最近の一連の企業の不祥事(事件)について報道情報からは、
○不二家⇒自ら決めた手順を守っていない
○北海道ガス⇒警報器が作動したあとの初動処置は手順どおりだった
○関西テレビ⇒番組内容のチェック体制はあり実施していた
ということだから、
●不二家⇒手順が守られなかった原因
●北海道ガス⇒初動処置の手順が適切でなかった原因
●関西テレビ⇒規定された番組チェックが適切でなかった原因
について原因と原因を除去する再発防止手順のリスクを検討し、それらを考慮した手順を作る必要がある。
そうしなければ、「手順は有効性がない」可能性があることになる。

零細企業であれば、経験則的に「この手順では手順が有効に機能しないリスクがある。しかし、そこまで考慮して仕事をするとなるとコストが掛かってしょうがない」と問題が顕在化しないように騙し騙し仕事をして、「リスクが生じて問題が起きたときはその時考えればいい!」と一か八かで仕事をしている会社もあるだろう。

しかし、人命や信頼性など社会的に多大な影響を与える責任の大きい企業は、「仕事の手順が有効性に機能しないリスクとは何か」を理解して仕事の手順を決めなければいけないことを肝に銘じなければいけないと思う。

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