保険会社のステートメントと、病院の請求書に差があるので、保険会社に電話してみました。


私の保険:


病院一回行くたびにPrimary care doctor(家庭医?)のCoーpay(自費負担)が10ドル、専門医が20ドル。手術・画像診断などはまた別で負担。

自費負担(Tier1):3500ドル/年(これを超えると自己負担ゼロになる)

自費負担(Tier2):5000ドル/年 (Tier1負担分を含む)


です。

Tier1とTier2というのは、保険会社が作ったカテゴリーで、Tier1だと保険会社がお気に入りの病院・医療従事者(医師など)で保険の適用率が高いです。Tier2はTier1ほど優遇されないけど保険は適用されますよ、というカテゴリー。このTier1にもTier2にも入らないと、全額自腹。


医療従事者や公務員ほどではないのですが、私の保険はかなり良い分類に入るそうです。(これでも)



私の通っているメモリアルスローンケタリングがんセンター(MSKCC)は、マンハッタンの病院ですが、私の住むニュージャージ(NJ)州にもいくつか分院があって、NJでできることはNJで、手術など、分院でできないことはNY(マンハッタン)でやっています。


アメリカならでは、なのですが、この保険適応が州ごとに違い、私の保険(ホライズン・ブルークロスブルーシールドNJ EPO)の場合は、いつもはNJ分院で診察だからTier1でco-payも20ドルだけど州外(マンハッタンに行った日)だと、Tier1の病院・医師でもTier2カテゴリーになるというちょっとややこしいことになっていて、そのために、保険のステートメントと病院の請求書に差があって、保険会社と病院のステートメントの差の分は、マンハッタンで行った手術で保険が8割負担(私2割負担)になったから、その分追加で自己負担とのことでした。(ちなみに、3200ドルくらい。)同様に画像診断も、NJなら自己負担ゼロなのに、NYだと自己負担2割(600ドルくらい)。同じ医師の診察でも、NJでは20ドル、マンハッタンで会うと病院使用料50ドルと合わせて100ドルの自己負担です。不思議。先生は同じですから、急ぎでない限りなるべくNJ分院で診察をお願いしようと思ったのでした。


MSKCCに通い始めたのは7月下旬、画像診断、手術(TURBT)と抗がん剤治療4サイクル(8回投与)をしましたが、マンハッタンの病院でした画像診断と手術で

かなりの請求額があり、5000ドルを超えたので、抗がん剤治療の自己負担はゼロになりました。保険会社に聞いてみたら、私は自己負担は年間MaxをTURBT手術をした時点で超えているので、年内に手術(膀胱全摘)をすれば州外(マンハッタン)でも保険が100%カバーするため、自己負担はゼロになるとのことです。(逆にいうと、来年1月に膀胱全摘をすると手術の規模から自己負担が5000ドルになるでしょうとのこと。)年末年始の1ヶ月でここまで大きいとは驚きです。


もともと年内に膀胱全摘をする方が、医学的観点からみても良いと思っていましたが、経済的にも膀胱全摘を年内にするのが良いみたいです。


また、そのうち、保険がカバーした分も含めて治療費にいくらかかったのか計算してみたいと思います。