老年科医の独り言

認知症治療にかかわって30年目になります。
今回心機一転、題名を変更して、ぼつぼつ書いていきたいと思います。


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私と元ヤフー社長井雅博と接点があるというと驚く人が多いと思う。

私と彼との接点は、東京理科大である。私は半年で退学してしまった。

彼と知り合ったのは、ゴールデンウイークに野田キャンパスで開かれた研修会だったと記憶している。

当時の雅博は、地味な理科生とは異質のものを持っていた。最期は、好きな車の運転で亡くなったようであるが、当時自動車部に入部していたと記憶している。

泊りがけの研修会で意気投合した二人であったが、近くに住んでいることが判り、付き合いが始まったと記憶している。当時私は京王線の仙川に住んでおり、井上に誘わ仙川にある「ポエム」という喫茶店に行った記憶が残ている

アメリカンコーヒーにスプーンで細かくすくったアイスクリームを乗せたホットコーヒー「カフェアラアメリカーノ」が強く記憶に残っている。ポエムと言うのは、チェーン店で、他の店とアイスクリームの乗せ方が違い病みつきになった記憶がある。その後私は理科大を止め日本医科大医学に入学した。

日本医科大学入学後、大田区に住んでいたが、再び世田谷に戻り彼との親交が続いた記憶がある。

当時彼は、祖師谷団地に家族と住んでいた、ご両親と弟さんと暮らしていた記憶がある。祖師谷団地の入り口にとんねるずの木梨酸の実家の自転車屋があった記憶が残っている。これも井上に教えてもらったと記憶している。

その後私は成城に住むことになり、大学を卒業して山梨に戻るまで井上との付き合いが続いた。

彼は、大学時代「ソード」の社長と知り合い、ソードでバイトをしていた記憶がある。大学を卒業してソードにそのまま就職した彼とは、私が大学を卒業するまで、熱い交際があった記憶は鮮明に残っている。

ソード時代、週末になると祖師谷大蔵近くにあった「さらさら」という居酒屋で、井上と仲間と飲むのが恒例になっていた記憶がある。

週末になると、井上のソードの同僚たちと飲み明かし、私の部屋で朝まで過ごした記憶が残っている。

井上がソードに入社後、ソード社員の「くらちゃん」と呼んでいた女性と付き合い始めたことが記憶に残っている。このくらちゃんとは、会ったことは覚えているが、それ以上の記憶がない。

私が大学を卒業し山梨医大に入局し、今の妻と結婚した時にも、井上雅博とそのご両親を結婚式に招待した記憶がある。

その後、井上はソードをやめ、ソフトバンク研究所に就職したころまで、親密な付き合いは続いた記憶がある。

彼が「クラちゃん」と子供が出来結婚したことは、知っていた。その頃になると、お互いに仕事がいそがしく、会うことはなくなっていた。

年賀状のやり取りはしていたが、それも井上の転居でなくなってしまった。今思うと井上が、ヤフーの社長になった時だということが理解される。

当時バブルがはじけ、IT企業の多くが苦境になった時期である。それ以前井上や私の周りには、IT関連の仕事をしている人間がたくさんいた。

それらの人間との腐れ縁を嫌って、今までの付き合いを切り捨てたと今は考えている。

私の知っている井上雅博は多趣味な人間であった。当時の彼が好きだったのは、女と音楽と車であった。もちろん事業欲(特にコンピュータ関連)も強かった男である。

彼のお別れの日に、しおん社長が「お前は横着な奴だった」と言ったようだが、まさに横着と言う言葉が当てはまると言うのが、「井上雅博」という人間だと思う。

今年の4月末に彼が亡くなったという事を知った。その後彼についての情報を探したが、お別れの会の長男が参加したということ以外、井上雅博の実像に迫る情報に行き着くことはできなかった。

「井上雅博」とそのご家族についてご存じの方は、情報を頂けると幸いである。

また閉店した祖師谷にあった「さらさら」という居酒屋についての情報も、知っている方がいれば教えていただきたい。当時の店主である「ツカサ」さんが、隣の成城に店を出していると言う情報を耳にしたことはあるが・・・。

井上雅博との付き合いは、私の青春の大事な思い出である。

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パーキンソン病(PD)<レビー小体病(DLB)<多系統萎縮症(MSA)

の順に自律神経障害が強くなる。

脊髄レベルの自律神経・すなわち交感神経のすべてと腰仙椎の副交感神経が障害されてくる。交感神経の働きが落ちてくるので、相対的に生き残った副交感神経の迷走神経(脳神経)の働きが亢進した状態になる。

この自律神経障害が、様々な問題を引き起こしている。

頑固な便秘は、腰仙椎の副交感神経の働きが悪くなるため、直腸とS字結腸の末端の動きが悪くなることで、起こる。これ以外の腸は、迷走神経の支配している。このためこの領域の動きが亢進し、腸雑音が亢進していることが多い。このため腹部の聴診を行うと、下痢をしていると判断してしまう専門職も少なくない。

さらに自律神経障害が進行すると、直腸暴行障害を起こし、尿失禁・弁失禁を起こしてしまうようになる。最後に神経因性膀胱となり、バルーンカテーテルのお世話になる事さえある。神経因性膀胱になるのは、MSAと考えられていたが、最近DLBのケースでも神経因性膀胱による排尿障害を認めるケースが多くなっている。

私は、この自律神経障害の有無を重要視している。腹部の聴診を行えば、ある程度自律神経障害の存在を認めることが可能である。腸雑音の異常な亢進があれば、自律神経障害があると考えている。頑固な便秘なのに、腸の動きが良いケースがDLBでは多い。

 

今日の本題であるが、迷走神経の働きが、PDの発症・進行に大きくかかわっていると言う報告がある。

昔、難治性胃・十二指腸に行われてい迷走神経遮断術という手術がある。胃に分布している迷走神経をすべて胃から切り離してしまう手術である。この迷走神経遮断術を受けた方に、パーキンソン病の罹患率が低いという調査結果である。また便秘がパーキンソン病の進行を速めていると言う報告もあるようである。

自律神経障害が、パーキンソン病の進行に大きく関与している可能性が高いといえると思う。これは、レビーでも同じであろうと考えている。PD・DLB/MSAでは、副交感神経の働きが亢進していることが、大きな問題を引き起こしている可能性が高いという事である。

この事実だけでも、レビーに副交感神経刺激薬であるコリンエステラーゼ阻害薬(アリセプトなど)を使用することは、レビーそのものの病態の進行を促進する可能性が高いということが言えると思う。

この様な事実があるため、私はレビーの治療(認知症の治療と言ってもよいと思う)に、アセチルコリンの働きを高める薬剤の使用を行わないようにしている。

アリセプトなどのコリンエステラーゼ阻害薬以外に、シチコリンの使用も行わなくなっている。シチコリンは、アセチルコリンの前駆物質と言われており、迷走神経の働きを高めることは、間違いないと思う。シチコリンは、それ自身は脳幹部の血流を改善する作用があるが、迷走神経を過緊張にし、一過性に脳幹部の血流障害を起こす可能性がある薬剤である。

この自律神経障害を抑制する方法は、ないのだろうか?

明確なエビデンスはないが、フェルラ酸が自律神経障害の抑制効果がある可能せいが、高い。せん妄は、脳幹部の血流障害で起こると考えられる。大きな気温差(15度程度かそれ以上)や低気圧の低下で、自律神経が影響を受け、迷走神経が過緊張になるようである。このため、せん妄を起こしやすくなると考えているが、フェルガード100Mでせん妄を起こさなくなったのである。激しい起立性低血圧発作を起こしていた方が、再び高血圧になったケースもいる。

現在この自律神経障害を抑制してくれるのは、フェルラ酸しかないと考えている。

 

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高齢者で皮膚掻痒症を見かけることは、少なくない。

多くは、皮脂欠乏の関与が原因と言われている。皮膚を見ても一見正常jに見える。触れると乾燥して皮膚表面がざらついた感覚を呈するケースも多いが、全く異常を認めないケースも少なくない。

この皮脂欠乏が原因の場合は、ヒルドイドなどの保湿剤で改善する。

 

以前勤務していた病院で、皮脂欠乏だけでは説明できない激しい掻痒感を訴えるケースがいた。

昼間は、搔きむしる姿を見ることはほとんどないのだが、夜間体中かきむしった結果皮膚に出血を伴うミミズ腫れを認めるケースが複数いたのである。

入院患者のほとんどはレビーであった。レビーの場合脳内のセロトニンが過剰になりやすいことは理解していた。行動の日内リズムの形成に、セロトニンが大きく関与していることも、理解していた。

またセロトニンは、痛みなどの体性感覚の伝達に大きな影響を与えることも、理解していた。

そこから、このかゆみは、セロトニン過剰のためではないかと考えた。

セロトニン抑制作用が強いニューレプチルを、痒みの治療に利用することを思いつき実行した。ニューレプチルを2~3mg夕食後1回飲ませてみた。すると、皮膚の掻爬の跡が全く認められなくなり、ミミズ腫れに伴う二次的な皮膚病変が、速やかに消えていったのである。

 

最近施設中心のクリニックで仕事をしているが、激しい掻痒感を訴える方が、2例いる。1例は、皮膚科に通院し治療を受けていたが、改善が全く見られない。痒みの訴えもヒステリックな印象であり、セロトニン過剰と考えられた。この2例にニューレプチルを少量投与した。

やはりセロトニン過剰による痒みであり、ニューレプチルが来たのである。皮膚科に通院していた方は、ニューレプチル投与前は、「痒くて眠れない」と執拗に(ヒステリックに)訴えていた。その方が、「痒みが収まってきて夜も眠れるようになった。」と穏やかに言うようになった。

セロトニン過剰が、痒みだけでなくヒステリーを引き起こしていたと理解できるケースであった。

この施設では、薬剤師が同行して診察に当たっているが、その薬剤師に「ニューレプチルを、痒みの治療に使うのは私くらいのものでしょう}と言ってしまった。彼も信じられないが、確かに痒みが収まっており、狐につままれた気分といった表情をしていた。

 

精神科医は、セロトニン過剰の弊害を理解せず、うつ病以外の抑うつ症状をうつ病と誤診し、セロトニン過剰を招きやすいSSRIなどの抗うつ剤を多用している。

高齢発症の抑うつ症状の多くは、レビーが原因と思われる。

これをうつ病と誤診し、セロトニンを増やすうつ病の治療を行うことが、

どれほど危険なことかを、理解して欲しい。

 

PS:

レビーでは、セロトニン過剰になりやすいと言う事に、気が付いたのは、抑肝散がレビーの治療に有効だという事実からである。

抑肝散は、セロトニンの働きを調整するという事実(過剰の場合は抑制)が明らかにされている。このことから、レビーの場合セロトニン過剰に成り易いと考えるようになった。

それ以後、セロトニン過剰の症状をニューレプチルで確認していった。

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アメリカで、アルツハイマーの方にβアミロイドが多量に見られるから、アルツハイマーの原因は「βアミロイド」だと言われ、詳細な検討をせずにβアミロイドが原因とされて来た。

この考え方には、大きな問題があったにもかかわらず、βアミロイド仮説がアルツハイマーの原因とされてしまった。もう30年近く前の事である。

 

この考えに問題があると言うのは、病理学的に「βアミロイドの蓄積が、アルツハイマーの原因」としてよいのは、次の二つの条件を満たして初めて言える事なのである。

それは、

①βアミロイドの蓄積でアルツハイマーの症状が説明できる事。

②症状が始まった時βアミロイドが、その症状を起こす領域に生じている事。

この二つを満たして、初めてβアミロイドがアルツハイマーの原因と言えるのである。

それを、アルツハイマーの方全員にβアミロイドの蓄積があるので、βアミロイドがアルツハイマーの原因だとされてしまったのである。

先に書いたアルツハイマー3亜型に書いたように、βアミロイドの蓄積では症状の発言が説明できない。症状の発現は、タウたんぱくの蓄積だと言う事である。

 

βアミロイドの蓄積は、「老人班」と呼ばれ高齢に成ると程度の差はあれ蓄積してくるものなのである。タウたんぱくの蓄積は「神経原線維変化」と呼ばれている。

アルツハイマーでは、この両者が認められる変化であった。

βアミロイドの蓄積は、加齢に伴う変化と考えた方が良いのかもしれない。

ただ若年性アルツハイマーと呼ばれるケースにも、βアミロイドの蓄積が起こる事から、全く無関係ではないかも知れない。ただ症状発現に関係あるのは、神経原線維変化である。

アルツハイマーで初期から短期記憶障害が起こる。これは海馬の障害とされているが、短期記憶障害が始まった時期のアルツハイマーでは、海馬周辺にはβアミロイドの蓄積は無く、タウの蓄積が主体であると言う研究結果がある。

 

いわゆる若年性と比較的高齢である典型型・辺縁優位型では、臨床症状がまたく違う事は、

アルツハイマー3亜型で、明らかにされている。

若年性は、古典的に「アルツハイマー病」と呼ばれ、高齢者でみられる「アルツハイマー型痴呆(当時の呼び方)」とは、臨床的に全く違う病気と言う意見が多かった。日本では、典型型は少なく「辺縁優位型」が多かった。

日本での認知症の発生は、50~60歳で小さなピークがあり、60~80歳で減少し80歳以上で増えると言う減少から、アルツハイマーの典型は少ないと言えると思う。日本では、短期記憶障害を主体とした辺縁優位型が、アルツハイマーの大半と考えても良いと思う。

 

ナンスタディで、病理学的に60名の方がアルツハイマーと診断されている。しかし認知症の症状を認めなかったケースが15例(25%)あったが、βアミロイドが認知症の原因で無いとすると、この認知症を呈していないケースがいる事は、当たり前のことと言えると思う。

 

このように、アルツハイマーの発症とβアミロイドの蓄積が無関係と考えると、最近βアミロイドの蓄積を阻害する事で、アルツハイマーの治療・予防を行おうと言う試みがすべてとん挫しているのも、当たり前と考えられる。

βアミロイドの蓄積に関する知見の多くは、βアミロイドが蓄積するように開発されたラットに関する実験で明らかにされてきた。ただこのラットと人間の差は大きい事を、忘れてはいけないのである。今までラットで開発され非常に高い効果を示し、夢の新薬ともてはやされた薬剤は少なくない。その多くが人間では、期待された効果が得られなかったと言う事実を、研究者は忘れてはいけない。インターフェロンンが代表である。

 

レビー小体を構成するαシヌクレインは、レビー小体病・パーキンソン病・多系統萎縮症などで見られる異常たんぱくである。これも、原因物質なのか他の障害により起こる産物なのか良く分かっていない。レビー小体が蓄積するのから、すべてレビー小体病として取り扱おうと言うのは、非常に危険なのである。パーキンソン病は、レビー小体が蓄積する領域と症状発生に因果関係が確認されているが、他の疾患では、そのような証明は為されていないのである。

この三者で共通する事は、他にもあるのである。それは自律神経障害である。

これについては、別に考えてみたい。

 

 

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最近、副交感神経とパーキンソン病の関係について、興味深いレポートがあるので、紹介したいと思う。

 

昔タガメット(ヒスタミンH2ブロッカー)が発売されるまで、胃・十二指腸潰瘍は内服薬だけで十分治療が出来なかった。外科的に治療が行われていた。

それは、胃に分布する迷走神経を切り離す「迷走神経遮断術}と言う手術であった。外科的に胃に分布する迷走神経を胃から切り離す手術である。この手術により胃酸の分泌を減らし、胃・十二指腸潰瘍を起さない様にするのが、その目的である。

30年ほど前まで良くやられていた手術である。

迷走神経遮断術を受けた1万人以上の調査結果である。

 

迷走神経遮断術を受けている人は、受けていない人に比べパーキンソン病の発生が少ないと言うのが、結論である。因果関係は不明であるが、注目すべき事実である。

言いかえると迷走神経が、パーキンソン病の発生・進行に関与している可能性があると言う事である。同じ「広義のレビー小体病」であるレビー小体型認知症でも、迷走神経の働きが亢進する事が、病気の発生・悪化に大きな影響を与えている可能性が高いと思う。

 

 

もうひとつパーキンソン病の場合、便秘とその進行に密接な関係が有る。と言う報告もある。

パーキンソン病の場合、自律神経障害により便秘になる。

パーキンソン病の場合、脊椎レベルの自律神経が障害される。

頸・胸椎レベルから出る交感神経のすべてと、腰・仙椎レベルから出る副交感神経が錠害される。これは、レビー小体型認知症や多系統萎縮症(MSA)でも同様の自律神経障害が起こる。レビーやMSAの方が、パーキンソン病より自律神経障害は重い。

このような自律神経障害が起こると、直腸と膀胱を支配する自律神経が駄目になる。

まず腰・仙椎レベルの副交感神経が支配する直腸やS字結腸下部の大腸の動きが悪くなる。これが、パーキンソン病を始めレビーやMSAの便秘の原因になる。

 

副交感神経と拮抗する交感神経の働きが低下するため、副交感神経の主要な神経である迷走神経の働きが、高まる。

この事実が、パーキンソン病では、便秘が始まると重症化しやすいと言う事実を説明してくれる(まだ仮説にすぎないが)。

 

参考までに、この自律神経障害のため、直腸膀胱障害を起す。直腸膀胱障害で、便意・尿意が判らなくなり、失禁の原因になる。また迷走神経の働きが相対的に強まる事で、腸の蠕動運動は非常に活発となっている。腸雑音と呼ばれる腸の蠕動運動の亢進をしめす症状が出てくるのである。

以上の事実を知らない量関係者も多く、腸雑音を聞いて「便秘するわけがない」と判断する方が少なくない。

 

このように、副交感神経の働きが亢進すると、パーキンソン病が悪化しやすいのは、確かだと思う。これはレビーでも同じだと思う。MSAでも同様である

レビーに、副交感神経の賦活作用が強いコリンエステラーゼ阻害薬(アリセプトが代表)を使用する危険が、ここにある。ドネペジルは、アセチルコリン賦活作用が一番強いので、レビーにはリスクが高いと言う私の主張は、この点からも誤りではないと言えると思う。

 

日本人の場合、アルツハイマーは多くはない。

少なくともBPSDがひどく認知症専門医を受診するようなケースの場合、大半がレビーであると言っても間違いないと思う。

施設によりMCI~早期アルツハイマーの方が、「物忘れ」を主訴に受診するケースは少なくないかも知れないが・・・。

レビーに対しては、コリンエステラーゼ阻害薬を、安易に処方していけない理由は、上記のように迷走神経の働きが亢進し、病状が悪化・進行するリスクが高いからである。

抗認知症薬の効果と副作用を熟知していない医師に、使用できる薬剤では無いのである。

私は、抗認知症薬を自ら処方する事は、ほとんど無くなった。中止するは多く、中止する事は躊躇する事ではないと考えている。理由は、病気が進行するからである。

 

 

なお最近、消化管から様々な物質が作られており、「第二の脳」と呼ばれている。セロトニンと呼ばれる神経伝達物質は、消化管で90%程度作られていると言われている。このセロトニンは、脳にも影響を与える。

私は、レビーの場合、抑うつ症状を呈する事が多いが、脳内のセロトニンが過剰であり、子うつ剤の使用は禁忌と主張しているが、それが大きな間違いではない事を示している事実である。迷走神経は、消化管の働きを高めるので、セロトニンの産生がより増えていると考えられる。

 

 

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