リエゾンで何らかの向精神薬が当たっていて精神症状が悪化している事例

リエゾンでは中核病院ではない場合、高齢者を診察することが多い。若い人もいないわけではないが特別な症例である。例えば脳炎やギランバレー症候群など。

リエゾンで、おそらく薬が当たっていて精神症状が悪化していると思われるケースを挙げてみた。

症例数的にはドネペジル（先発品はアリセプト）が多い。中止するだけで易刺激性や興奮、暴力が収まるケースがある。これはドネペジルが無能であって、むしろ使わない方が良いという意味ではない。必要な人もいるからである。

ドネペジルを処方した際に、効いているのか、むしろ中止すべきなのかの評価には、精神科医の感性を要す。感性の良くない医師は、全て高齢者からドネペジルを中止してしまい、全く処方しなくなったりする。

ある時、内科の医師からドネペジルを全て中止したらどうでしょうか？と聴かれたことがある。ドネペジルは離脱がないので、いったん中止することも一考だと思う。何らかの必要性がある人もおり、レビー小体型認知症だと幻視などに有効である。

このような意見が出ること自体、ドネペジルが精神面に悪影響を及ぼしているケースが時々あることやドネペジルがさほど精神を改善していないことを示していると思う。（言い換えると、ドネペジルがどのように効いているのかよくわからない患者さん）

身体科で処方される向精神薬は精神症状を著しく悪化させるものはあまり多くはない。

イーケプラ（レベチラセタム）は時々あるので注意したい。他はフィコンパなども挙げられる。

上はイーケプラの添付文書だが、重要な基本的注意に、易刺激性、錯乱、焦燥、興奮、攻撃性、自殺企図などが挙がっている。

しかも、身体科では医師や看護師に向精神薬と精神症状の因果関係に注意する習慣がないためか、中止せずにそのまま続けられていることが多い。精神症状を診る習慣があまりないことも関係している。

「この人はちょっと普通いないような大変な人ですよ」とか言われたが、イーケプラを中止し他の抗てんかん薬に変更したら、普通の高齢者になってしまうケースがある。

イーケプラのアリセプトとの大きな相違は、イーケプラは抗てんかん薬なので単に中止して終われないこと（患者さんにけいれん発作があるため）。

高齢者ではテグレトール（カルバマゼピン）だと器質性の精神症状も改善しそうで良さそうだが、中毒疹の頻度が高すぎてリエゾンでは向かない。リエゾンで処方してスティーブン・ジョンソン症候群なんて起こしたら大変な事態である。以下はテグレトールの添付文書の重大な副作用欄である。他、テグレトールは他剤の血中濃度を操作し相互作用も結構あることも使い辛い点である。

昔の抗てんかん薬は副作用が強いが、高齢者の精神症状をむしろ改善するタイプが多かったので、このような失敗が少なかった。つまり鎮静的な薬が多かったのである。（バルプロ酸Naもそうである）

以下はフィコンパの添付文書である。重要な基本的注意の最初に、易刺激性、攻撃性、敵意、不安、自殺企図などが挙げられている。時に超絶、大変な事態に至ることがある。

ガバペンは基本やや鎮静的な薬で、急激に易刺激的、興奮を来すことがほぼない。しかし、ガバペンは身体科の病院の薬局にはないことが多い。

イーケプラが関与していると思われる興奮状態を診たら、まずは他の抗てんかん薬に代替してみることである。もちろん鎮静的な薬が良い。

若い人では、SSRIやSNRIの奇異反応的な異常な興奮状態を時に診るが、リエゾンではほとんど診ない。これはいくつか理由があり、リエゾンに行くような病院では基本、ミルタザピンやトラゾドンのような（鎮静的）抗うつ剤が処方されていることが１つ。

高齢者では、ある種の脳の鈍感さがあるので、若い世代のようにSSRIやSNRIを処方されても事故が起こりにくいのである。