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2015-03-30 23:50:05

給与明細書を見せてくれる話

テーマ:精神科一般
そう頻度は高くないが、患者さんが給与明細書を見せてくれることがある。

これは色々な心理と言うか動機があるのであろうが、1つは、きっとあまり給与明細書など貰ったことがないからなんだと思う。明細の項目について質問されることも多いからである。

給与明細書をみると、その仕事の給与からどの程度社会保険料を引かれているかがわかる。純粋なアルバイトの場合、全く社会保険料は引かれていないことが多く、自分で国民保険料などを支払わないといけない。

理想的には社会保険料を引かれているのが理想だ。手取りは減るが、長期的にはその会社は長く働くメリットが大きい。

そのようなことを明細書を見ながら、僕は説明したりするが、本人はその辺りが全然わかっていないみたい。ただし、これは年齢にもよる。

多分だが、学校を卒業ないし中退して、働いたことがない人にはイメージできないんだと思う。

個人的に、患者さんと一緒に明細書を見る際の雰囲気は、けっこう重視している。

参考
私は肉体労働が良いです
人の判断に興味がある
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2015-03-28 07:28:35

エビリファイの持続性抗精神病薬

テーマ:エビリファイ、レキサルティ
平成27年5月下旬頃、エビリファイの持続性抗精神病薬が発売されるようである。適応は統合失調症のみで、4週間に1回の筋注で良い。

一見、奇妙な使い方で、6~24㎎服薬している人に対し400㎎剤型を筋注する。しかも、剤型は400㎎と300㎎しかない。実に大雑把な切り替えだが、それでも問題ないようである。

6~24㎎服薬している人は、約90%の人で400㎎筋注剤型で良かったらしい。添付文書的には、

通常、成人にはアリピプラゾールとして、1回400㎎を4週に一度、臀部筋肉内に投与する。なお、症状、忍容性に応じて、1回量、300㎎に減量すること。

となっている。なお、300㎎の方が良かった人、つまり最初400㎎使い、その後300㎎に減量した人は、8.3%しかいなかったらしい。(ごく僅かの人が300㎎から400㎎に再増量している)

N=455人の切り替え前内服量の内訳
6㎎ 13%
12㎎ 31.6%
18㎎ 24.6%
24㎎ 30.8%

エビリファイは30㎎まで使えるはずだが、30㎎の人がいたとしたら、たぶん持続性抗精神病薬は400㎎使うんでしょうねぇ。

内服薬から持続性抗精神病薬に変更したからといって、副作用は軽減しないし増加もしない。

最も大きなメリットは、病識が乏しく怠薬の多い人には安定した血中濃度が得られることだと思われる。


エビリファイ単剤で、眠剤、下剤、成人病薬など一切飲んでいない人(あまりいないと思うが)は、服薬の必要がなくなる。

内服用量がさまざまなな人たちに、いきなり最高量?使い、90%はそのままで良いというのは、かなり不思議な薬だと思う。

今までそのようなタイプの抗精神病薬は見たことがない。
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2015-03-26 19:55:07

SIMフリーのスマホとタブレット

テーマ:日記
今回は、スマホやタブレットの話。

国内旅行に限らず海外旅行でも、必ず小型のノートパソコンを持参していた。とはいえ、日本の情報(サッカーの結果など)、現地の情報、メールチェックくらいの利用しかしていなかった。旅行中はブログは書かない。(貴重な時間の損失になるため)

外国人は重い大きなノートパソコンを持ち歩くのに日本人よりストレスがないのか、空港のラウンジ内で、アップルの大型ノートを開いて何やら打ち込んでいたのには驚いた。それも1人だけではないのである。

そういえば、昔、アップルの黎明期のパソコン、Macintosh Portableを機内に持ち込む人がいたらしい。このMacintosh Portableは今も集めている人がいるほど、手に入りにくい骨董品的なパソコンである。このマシンは7㎏以上するので運ぶには大変な荷物である。(1989年頃発売。モトローラ社製68000/16MHz)

海外では、デジカメ撮影した写真やビデオはすぐにパソコンで確認したい。デジカメのチェックだと、ピンボケなのが意外にわからない。ノートパソコンはあった方が良いのである。しかし、耐久性のあるノートは1㎏程度はあり、決してバカにならない重さだった。

いつもパナソニックのR6かJ10を持って行っていたが、J10は使ったことがある人はわかるが、決して軽くはない上、厚みもそこそこあるため旅行には適していない。

そのようなことから、スマホでは画面が小さすぎて見えないが、8インチか10インチクラスのSIMフリーのタブレットを購入することにした。これは1年くらい前の話である。

SIMフリーだと、日本のメーカーは品揃えがほぼなく、拘るなら白ロムで購入するしかない。白ロムだと、ドコモなどの大手キャリアの制約をかなり受け(アプデートが容易でないとか、テザリングができないなど)不便なので、SIMフリー中華タブレットを選んだ。

もちろん、音声通話はガラケーを使うので、データ通信可能なSIMで十分である。当初は、900円(プラス消費税)で1か月1Gまでだったが、その後2Gに増量され、この4月からは3Gに増量されるようである(これはブランドによる)

この1Gの用量はちょっとピンと来ないと思うが、実際に使ってみると、1か月に300MBも使わないので1Gで十分である。その理由はwifi環境にいることが多いこともあるが、自分はゲームなど一切しないし、SIMを使う際には動画は観ないことも大きい。

結果
買って良かった。これほど便利で面白いオモチャはない。旅行の際もノートに比べると気にならない重さである。また、メールチェックや簡単な返信も可能。特にナビゲーション機能があるのは旅行時には大きい。しかし、仕事には到底使えそうにないので、そこがオモチャと評したところ。タブレットは色々と便利だが、仕事で何かを作り上げるには荷が重い。(鑑定書とか紹介状など)。まだまだノートパソコンは必須だと思う。

その後、新しい製品や他のメーカーのタブレットも気になり始めた。タブレットやスマホをたくさん買う人がいるが、気持ちは良くわかるよ。だいたい、タブレットはノートパソコンに比べ、驚くほど安価だと思う。

現在、パナソニックストアでレッツノートRZ4という世界で最軽量のノート(それでも750g程度)のSSD 256GBのモデルを買うと、何もカスタマイズしなくても税込270,504円かかる。ただし、これには3年間の特別保証が付く。この価格では、普通にお金を出して買う決断ができる人は少ないのではないかと思う。価格に見合う価値があるかすら怪しい。

このRZ4で実際に文書を作れるかと言うと、自分は無理である(画面の小ささと言うか、XGAではない上、キーボードも狭い)。

文書を書かないのであれば、3万円前後のタブレットの方が10倍マシである。実際、価格差も約10倍ほどある。

タブレットを使い始めて思ったのだが、アンドロイドというGoogleが開発したプラットフォームは相当に優れものである。たいしてメモリも喰わないし、実にシンプルに作られている。OSがストレージに占める割合もかなり小さい。

僕はiPadの方が操作性は優れているように思うが、アンドロイドも全て理解していないと使えないわけではなく、あれで十分だと思った。その後、ソニーのタブレットも購入しその画面の美しさや音の良さ、便利さに感動した。やはり日本製は中華タブレットよりは高価なので、何らかの日本らしい特色がないとダメだと思う。ソニーのタブレットは、多少は日本メーカーに貢献しようと思ったので、ソニーストアで高値で買った。(この辺りの感覚はパナソニックストアで購入するのと同じ)

色々タブレットを検討していると、中華タブレットも含め、何かしらそのメーカーの良い点があり面白い。だからまた別のタブレットがほしくなるのである。

僕は最初に買ったタブレットを計7回くらい落下させたが、未だに壊れていない。一度は隙間があいたが、パンと叩いて戻したら治癒した。しかも全然壊れていなかった。ソニーは一見、繊細な造りだが、今までに3回落としたものの未だ壊れていないし、傷も見かけ上ない。このソニーのタブレットは防水で風呂でも使える仕様だが、何度か落としているので怖くて風呂には持ち込まない。

タブレットやスマホ類は落とすことも普通に考えられるので補償を付けるか、多少ダサくなるが、カバーを付けるのが良いと思う。ソニーは華奢にできており、初回の落下でも破損しうることはレビューなどをみるとわかる。壊れても悔いがないものは裸で十分である。僕は安い中華タブレットは何も付けないことが多い。

このようにタブレットやら、やや大きめのスマホ(SIMフリー)を買っていると、1つ困ることが起こる。ソニーのタブレットはwifi仕様なので家で使うことが多い。主にニコ動の麻雀やスカパー・オンデマンドのサッカーの試合を観ている。しかし、旅行中に使うものはSIMフリーでないと話にならない。また、機種によると、簡単にSIMが出し入れできないとか、SIMサイズが異なるなどがあり、1つでは間に合わなくなるのである。

SIMが2枚になると基本料金が2倍になるので、たいした額ではないにしろ、なんだかバカみたいに思えて、買い辛い心理が働く。なぜなら、1枚に1か月300~500MB程度しか使わないのに・・

これはSIMがタブレット買いたい衝動を抑えていると言えた。

かくして、タブレットの設定を繰り返していると、先生にはわかるのでは?と、タブレットの設定依頼が来始める。これをみると、自らSIMを購入し、スマホやタブレットを初期設定するのは、一般ユーザーにとって、そう簡単なものでもないということなんだろう。

スマホなんて、普通にキャリアで契約すると1か月8000円くらいかかる。これまでは海外に比べ、法外な通信料を設定し、ドコモ、AU、ソフトバンクなどの大手通信キャリアが儲けまくってきたと言える。

これには国もあきれ果て、この5月からSIMフリー義務付けを決定している。5月以降、国内の家電メーカーももう少し積極的にSIMフリーのスマホやタブレットを発売すると思う。

さて、他の人たちのタブレットやスマホの設定をしていると、マルウエアに対する意識が全く希薄なことに気付く。タブレットやスマホには、最低限ウイルスソフトは入れるべきである。比較的、高機能の無料版もあるのでそれくらいは入れておいた方が良い。僕はキャノンのESETを使っているが、これはノートパソコン版が軽くて使いやすかったからである。このESETはパソコンに加え、タブレット・スマホでも使える仕様になっている。

基本的に、パソコン、スマホ、タブレットはウイルスソフトの最新版を入れたとしても、全然安心できないというか、信用に足らないので、決してパソコンやタブレットでは、銀行振り込みなどしないようにしている。

平成27年5月からSIMフリーの時代に突入するが、ドコモやAUなどの大手移動体通信事業者は大変な減収になる可能性がある。何らかの方法を考えているのかもしれないが、これも国の進める既得権を弱め、規制を緩和する方針に沿ったものだと思う。

SIMフリーを制限しているために、日本国内で中華タブレットやIPADが跋扈しているなんて、自分が自分の首を絞めているようなものだと思う。

参考
携帯料金と双極性障害
躁状態と携帯電話代
精神障害者福祉手帳とサービス
ポケットベル
レッツノートヒストリー
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2015-03-24 22:30:03

外来での主治医がいない時の代診

テーマ:精神科一般
たぶんどこの精神科病院でもそうだと思うが、主治医が不在の時は、他の精神科医が代診する。この場合、それまでの経過がよくわからないまま診察することになるが、薬は変えないことが多いのでさほど問題にならない。

少なくとも、多少変化(悪化)があったとしても、大きな変更はし辛いため、その旨、患者さんに伝える。(いつもは診ていないので、次は早めに来てね・・みたいな)

また、明らかに薬の変更中の場合もあり、その際も前回通りに処方する。どのように変更するのか主治医でないとわからないからである。

患者さんがどうしても薬を変えてほしいと希望したり、前回、初めて投与された薬が明確に合わない時は、変更の理由をカルテに記載し薬を変更するが、細かい内容まで書かない。

例えば、その変更の際に「なぜその薬を選んだのか」まで書くのは嫌味というか、主治医に失礼だと思うから。

そのようなことから、代診で特に問題がない場合、いかにも無能に見える約3行くらいの内容のことが多い。それでも1行よりはマシである。

代診をすると、医師ごとに処方スタイルが異なるのがよくわかる。自分の場合、積極的にソラナックス、デパス、ワイパックスなどは出さないが、他の医師はそうでもない。これは長年の経験に基づく結果としてのスタイルなので、それでうまくいっていれば問題ない。

代診で患者さんを診ていると、うちに転院してきて、明らかに劇的に改善している人を発見する。そんな時は、なぜそのように劇的に改善したのか非常に興味があるので、過去の一連の記事をチェックする。

いったい何が良かったんだ!

みたいな・・


これは、自分の今後の治療にも参考になるからである。これは思いもつかないような、意外な薬のことが多い。

例えば、ソラナックスを追加しただけとか。(笑)。

その他、エビリファイを3㎎使っただけとか。(亜昏迷に対し、これだけで劇的に寛解しており、唖然!)

レクサプロを5㎎だけ追加しただけとか。(これはいかにもありそう)

このようなことから、自分は寛解への道は、蜘蛛の糸のような細くて険しい道ではなく、別解のようなものが多く存在するといった考え方になっている。

人生、塞翁が馬だよなぁ・・と良く思うのも、いかにも精神科らしい。

参考
精神科医のカルテ
激しい幻聴のある強迫神経症
精神科ではSOAPで書かれたカルテをあまり見ないこと
カルテは文学的に書いてはならない
ななめ45°
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2015-03-22 21:55:57

喫煙と向精神薬の効果の減少

テーマ:タバコと精神疾患
抗精神病薬服薬時、喫煙は副作用を減弱させる作用を持つ。これは過去ログに記載している。

以下、「タバコ」から

精神疾患の患者さんがタバコを好むのは、いくつか考え方がある。 まず、タバコに含まれるニコチンの作用がなにがしか精神症状にメリットを与えており、その作用を求めて喫煙するのであろうというもの。 ニコチンは脳内の伝達物質の量を変化させ、適度の鎮静効果とそれとは逆の作用の覚醒効果を併せ持っているといわれる。 一般の人の喫煙者でも、イライラしたり集中できない時にタバコが吸いたくなるという。

(中略)

さて、タバコと精神科患者さんの話であるが、ニコチンには肝臓に働きかけて向精神薬の代謝を亢進させるため向精神薬の血中濃度を低める作用がある。(体内からの排出も促進しているという話もある) これは特に非定型精神病薬のジプレキサは有名で、ヘビースモーカーでは何割り増しかの薬物を服用しないといけなくなるらしい。 またニコチンは脳内のドーパミンの量を増やし働きを強める効果があり、特に抗精神病薬の嫌な副作用(錐体外路症状)を軽減する効果も持つ。 ニコチンは上記の鎮静効果とは逆に頭の働きを少しはっきりさせ元気にさせる効果も持つのである。 患者さんはそんなことを多分意識していないのだろうが、おそらく喫煙の習慣の原因になっていると思われる。


向精神薬の中で、喫煙時に喫煙時に大きく影響を受ける薬として、ジプレキサとサインバルタが知られている。モーズレイのガイドラインによると、

ジプレキサは、「喫煙時に血中濃度が最大50%低下する」。また、サインバルタは「血中濃度が最大50%低下する可能性がある」とされている。

向精神薬の喫煙の影響

ベンゾジアゼピン
血中濃度が0~50%低下する。

クロザリル
血中濃度が最大50%低下する。デパケンRを併用している人では血中濃度が更に低下する可能性がある。

デプロメール(ルボックス)
血中濃度が約3分の1低下する。

3環系抗うつ剤
血中濃度が25~50%低下する。

セレネース
血中濃度が20%低下する。

フルメジン

血中濃度が最大50%低下する。

リフレックス(レメロン)
不明だが、おそらく影響はほどんどない。

喫煙により向精神薬の血中濃度が低下する理由は、タバコには、一部の肝酵素(特にCYP1A2)(の活性上昇)を誘導する多環式芳香族炭化水素が含まれているためである。

ジプレキサは喫煙者は大きく効果が減損し、約倍量服薬しないと同じ効果が得られないと言われるのは、このような理由である。

しかし日本ではジプレキサはレセプト上、20㎎を超えて投与できない。効果をより発現させるためには、禁煙するしかないと言える。
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