事故やミスは、単独の原因で起きるのではなく、いくつかの要因の欠点が重なって発生することが多いと言われる。
この事象、「スイス・チーズ・モデル｣で説明されることがある。
スイスのチーズは穴がたくさん空いている。
これをスライスして重ねて後ろから「危険（事故の原因）」という光を当てた場合、チーズの穴がすべて一致すると、光が通ることになる。
つまりいろいろな要素の穴（欠点）が重なって事故は起きる、という説明。
だから要素を増やしたり（チーズの枚数を増やす）、各要素の欠点（穴）を小さくすれば、事故は起きにくくなる、という理屈である。
絵にするととてもわかりやすいので、会社の安全講話でも時々使っている。
さて、先月九州、四国に行ってきたのだが、帰りの飛行機での出来事。
窓際席を確保出来、通路側の隣の２席は空席であった。
旅中に少しづつ読み進めていた小説をがっつり読む。
しばらくすると、通路を２人一組のＣＡさんがワゴンを引っ張っての飲み物配布が始まった。
本に夢中になりながらも、なんとなく何を飲もうか考えていた。
次が自分の番だな、と思っていたら、何がどうしてそうなったのか、すっ飛ばされた。
何の一声もないまま、スルーされたのだ。私には無奉仕のまま次に行ってしまったのだ。
もしかすると後で「すいません」ってなるのかと思いそのまま待っていただが、何もない。
戻り足で紙コップを回収する時に気づいてくれるかな、と思ったが気づかれず。
結局最後まで声はかからず、飲み物は配布されなかった。
いろんな要素の穴をくぐり抜け、私に飲み物は配られないという「ミス」は発生したのである。
降りる時にいうのも嫌味っぽいので、結局何もなかったこととして飛行機を降りた。
悔しいのでここでネタにした次第。