56歳の女性が、3ヶ月前から両足のしびれが進行し、過度の 疲労のため来院した。 睡眠は十分で、食事も普通である。 この患者には、20年前の妊娠後に診断された甲状腺機能低下症の既往歴がある。 現在服用している薬はレボチロキシンのみで、アルコールは使用していない。 身体所見では、平坦で光沢のある舌を伴う粘膜蒼白が認められる。 神経学的検査では、両足の振動感覚の減弱が認められる。 TSH値は正常。 末梢血液塗抹標本を下図に示す。
この患者で最も増加している可能性が高いのはどれか？
A.
胃酸分泌
(8%)
B.
ガストリン分泌
(34%)
C.
内因性因子の産生
(39%)
D.
セクレチン放出
(8%)
E.
血清グルカゴン濃度
(2%)
F.
血清血管作動性腸管ペプチド値
(6%)
正解
B
この患者には疲労、末梢神経障害、萎縮性舌炎がある。 末梢血塗抹標本では巨赤芽球症と好中球増多が認められる。 さらに、自己免疫性甲状腺炎（先進国で甲状腺機能低下症の最も一般的な原因）の既往歴がある。 現在の症状からすると、この患者は胃粘膜の自己免疫破壊による悪性貧血の可能性が高い。
時間の経過とともに、この損傷は慢性萎縮性胃炎を引き起こし、重篤な低塩素酸血症（選択肢A）を引き起こし、血清ガストリン値の代償的上昇をもたらす（肛門G細胞ガストリン分泌は塩酸によって阻害される）。 さらに、内因性因子を分泌する胃壁細胞（選択肢C）が失われると、ビタミンB12の貯蔵が枯渇し、最終的には欠乏症となる。 ビタミンB12の欠乏は、血液学的症状（例えば、巨赤芽球性貧血）および神経学的症状（例えば、末梢神経障害、上行性および下行性脊髄路の複合変性）を引き起こす。 悪性貧血は50歳以上の患者に最もよくみられるが、他の自己免疫疾患を有する若年患者にもみられることがある。
(選択肢D）セクレチンは、幽門を通過する胃酸に反応して十二指腸粘膜のS細胞から産生される。 胃酸分泌が減少すると、セクレチンの分泌も減少する。
(選択肢E）グルカゴンは低血糖に反応して膵α細胞から分泌される。 悪性貧血では分泌に影響はない。
(選択肢F）血管作動性腸管ペプチド分泌腫瘍（VIPomas）は、萎縮性胃炎のまれな原因である。 ほとんどの症例で著明な下痢を伴う。
教育目標
悪性貧血は胃粘膜の自己免疫破壊によるものである。 胃酸の産生が減少し、代償的にガストリン分泌が増加する。 胃内因性因子の分泌も低下し、ビタミンB12欠乏症となる。