62歳の女性が、数ヵ月前から唇の乾燥が進行し、 唇の端に痛みがあるため来院した。 保湿軟膏を塗っているが、唇の赤みが増し、痛みを感じるようになった。 また、食べ物がのどに詰まるような感覚があり、固形物を飲み込むことが困難である。 薬は服用していない。 BMIは20kg/m2である。 診察では粘膜蒼白を認める。 口角はひび割れ、発赤している。 舌は滑らかで赤く見える。 肺は両側とも明瞭。 腹部に圧痛なし。 皮膚診察では出血や打撲はみられない。 爪はサジ状爪。
この患者の状態を改善する可能性が最も高いのはどれか？
A.
アスコルビン酸
(8%)
B.
コバラミン
(20%)
C.
鉄
(31%)
D.
ピリドキシン
(12%)
E.
リボフラビン
(20%)
F.
亜鉛
(5%)
この患者には、以下のような慢性鉄欠乏症の症状がいくつかみられる：
口角炎は、片側または両側の口角のびらん性炎症によって特徴づけられる。 診察により、鱗屑、亀裂、紅斑および/または潰瘍形成が認められる。
萎縮性舌炎は、舌背面の菌状乳頭および糸状乳頭が欠損した場合に生じる。 その結果、滑らかで光沢のある外観を呈し、背景は赤みがかったピンク色となる。
爪甲軟化症は、機械的圧力によって形成される爪のスプーン状の上方変形である。 鉄欠乏症では、爪母への酸素供給が減少するために爪甲軟化症が生じると考えられている。
粘膜の蒼白は、皮膚組織中の赤血球のヘモグロビン含量の減少により生じる。
これらの所見は、個々には栄養性、炎症性、遺伝性のさまざまな病態で起こりうる。 しかし、これらの所見が同時に現れた場合は、慢性鉄欠乏症を強く示唆する。
また、慢性鉄欠乏症患者の少数派（〜5％）では、食道ウェブを形成し、食物が食道を通過するのを妨げ、嚥下障害を引き起こす。 根本的な病因は不明であるが、咽頭ミオグロビンの生成に必要な鉄の利用可能性の低下、および鉄依存性酵素活性の欠如による食道粘膜の劣化が原因であると考えられる。 鉄欠乏性貧血、嚥下障害、食道ウェブを有する患者はPlummer-Vinson症候群であり、通常鉄の補充投与により改善する。
(選択肢A）アスコルビン酸（ビタミンC）欠乏は、出血、あざ、創傷治癒障害を特徴とする壊血病を引き起こす。 欠乏が長引くと貧血が起こることがあるが、舌炎、嚥下障害、甲状軟骨腫があることから、この患者では鉄欠乏の可能性が高い。
(選択肢B）コバラミン（ビタミンB12）の欠乏は巨赤芽球性貧血の原因となる。 ビタミンB12欠乏症の患者にも口角炎がみられることがある。 しかし、口角炎や嚥下障害はあまりみられない。
(ピリドキシン（ビタミンB6）とリボフラビン（ビタミンB2）の欠乏は、舌炎、口唇炎、貧血を伴うことがあるが、嚥下障害とコイロニキアの所見から、鉄欠乏の可能性が高い。
(選択肢F）亜鉛欠乏は口腔周囲の皮膚炎や舌炎を引き起こすことがある。 しかし、粘膜の蒼白は通常見られない。さらに、嚥下障害や結節性貧血があることから、鉄欠乏症の可能性が高い。
教育目的
慢性鉄欠乏症は、しばしば口角炎、萎縮性舌炎、粘膜蒼白、甲状軟骨症を引き起こす。 少数例ではあるが、Plummer-Vinson症候群を発症し、これは食道ウェッブによる嚥下障害を特徴とする。