64歳の陸軍退役軍人が、右ふくらはぎのけいれん性疼痛 が3ヶ月前からあり、徐々に悪化したため来院した。 疼痛は歩行時に悪化し、現在では安静時にも時折出現する。 さらに、痛みは夜間に悪化することが多く、椅子に座って寝ないと睡眠を妨げる。 過去の病歴では、15年前に2型糖尿病と診断されている。 身体所見では、右足第2趾の先端に小さな潰瘍があり、右足の皮膚が薄くなっている。 この患者の症状の原因として最も考えられるのはどれか。
A.
動脈硬化
(49%)
B.
深部静脈血栓症
(4%)
C.
酸化的神経損傷
(15%)
D.
斑状神経脱髄
(12%)
E.
脊柱管狭窄
(0%)
F.
静脈不全
(15%)
長年糖尿病を患っているこの患者は、現在、労作時下肢痛、皮膚萎縮（例えば、薄い皮膚、脱毛）、進行した末梢動脈疾患（PAD）peripheral arterial disease (PAD)に続発する足指先の潰瘍を呈している。 糖尿病に加え、喫煙、高血圧、高コレステロール血症などが主な危険因子である。
症状は通常、運動時に発現し、安静時に消失する（間欠性跛行）。 しかし、夜間に脚を上げると血流が悪くなり、痛みの原因にもなる。 椅子に座ったり、患側の脚をベッドの脇に垂らして寝ると痛みが軽減することが多い。 安静時痛および動脈潰瘍（つま先など）は、重症虚血肢の徴候である。
PADの主要病変は動脈硬化性プラークであり、線維性被膜、平滑筋増殖、および脂質で満たされたコアを伴う偏心性内膜肥厚を特徴とする。 症状は血管内腔の狭窄により慢性的かつ進行性である。プラークの破裂は下流のアテローム塞栓を引き起こす。
(選択肢BおよびF）深部静脈血栓症は、急性の片側下肢痛、ふくらはぎの圧痛、および浮腫を呈する。 静脈弁の損傷は慢性静脈不全を引き起こし、慢性浮腫、うっ滞性皮膚炎、静脈潰瘍を伴う。 静脈性潰瘍は内側踝に生じることが多い。
(選択肢C）慢性高血糖は末梢神経細胞に多くの変化をもたらし、酸化傷害とそれに続く末梢神経障害を引き起こす。 症状には、感覚喪失、感覚異常、疼痛が含まれる。 神経障害性潰瘍は骨隆起部に発生する。 しかし、労作時の症状は動脈疾患と一致している。
(選択肢D）多発性硬化症は、脳と脊髄の白質に斑状の脱髄を引き起こし、病変は時間とともに様々な場所に生じる。 典型的な症状は、運動障害、感覚障害、痙縮、失禁などである。
(選択肢E) 腰部脊柱管狭窄症は、脊柱管の狭窄で、1つ以上の 脊髄根が圧迫される。 臀部や大腿に放散する腰痛を引き起こし、直立歩行で悪化し、跛行に類似することがある。 しかし、症状は一般的に安静よりも脊柱の屈曲で緩和され、皮膚の変化や趾潰瘍は見られない。
教育目的
動脈硬化性プラークは、線維性被膜、平滑筋増殖、局所炎症浸潤、および脂質で満たされたコアを伴う偏心性内膜肥厚を特徴とする。 末梢動脈アテローム性動脈硬化症の症状には、労作時の下肢痛、皮膚萎縮、動脈潰瘍などがある。