37歳の男性が、錯乱と睡眠障害のため病院に運ばれてきた。 患者の妻の報告によると、この1 週間、患者の意識障害は進行している。 夜間の睡眠は困難で、日中もしばしば眠気を催す。 患者には静注薬物の使用歴がある。 身体所見では、黄色硬膜、腹部膨満（体液波動検査陽性）、足関節浮腫を認める。 手指の背屈に伴うギクシャクした不随意運動もみられる。 検査結果は以下の通り：
A型肝炎免疫グロブリンM陰性
A型肝炎免疫グロブリンG陽性
B型肝炎表面抗原陽性
B型肝炎表面抗体 陰性
C型肝炎ウイルス抗体陽性
この患者の混乱を改善する可能性が最も高いのはどれか？
A.
晶質輸液
(7%)
B.
大量胸腔穿刺
(12%)
C.
即時開胸シャント
(16%)
D.
腸内容物の酸性化
(48%)
E.
尿のアルカリ化
(15%)
正解
D
この患者の検査結果は、A型肝炎ウイルス、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルスへの曝露を示す。 重篤な肝機能障害のある患者では、急性発症の錯乱、睡眠障害、および背屈を伴うぎこちない不随意的な手の動き（すなわち、アステリキシス）は、肝性脳症の可能性がある。
肝性脳症は、アンモニア（NH3）などの神経毒が循環系に蓄積することによって起こる。 アンモニアは消化管内で腸細胞や腸内細菌によって産生され、通常は門脈から肝臓に入り、尿素に解毒される。 肝不全では、解毒作用が損なわれ、門脈血が（側副血行路を介して）直接全身循環にシャントされるため、アンモニアが蓄積し、血液脳関門を通過して神経機能障害に至る可能性がある。
肝性脳症の治療法の一つは、非吸収性二糖類であるラクツロースの経口投与である。 ラクチュロースは大腸菌によって分解され、乳酸と酢酸を形成し、胃腸内容物を酸性化させる。 その結果、アンモニアはアンモニウム（NH4+）に変換されるが、このアンモニウムは細胞膜を容易に通過することができず、便中に捕捉される。 ラクチュロースはまた、結腸内で浸透圧効果を確立し、その結果生じる管腔の膨張によって蠕動運動が促進され、アンモニウムが便中に排出される。 循環アンモニア濃度が徐々に低下すると、肝性脳症の症状は一般的に改善する。
(選択肢A）晶質液の注入は、滲出液減少症患者の体液蘇生に有用であるが、この患者の浮腫と腹水を悪化させるだけであろう。
(選択肢B）高容量胸腔穿刺は腹水による腹圧をある程度緩和するが、肝性脳症の大きな脅威には対処できず、したがってこの患者の混乱は改善しない。
(選択肢C）即時の門脈シャント術は、アンモニアに富む門脈血を肝処理することなく循環に振り向けるため、肝性脳症を悪化させる可能性が高い。
(選択肢E）尿アルカリ化は、腎尿細管でNH4+からNH3への変換を促進し、細胞膜を横切って拡散し再吸収される可能性があるため、この患者の状態を悪化させる可能性がある。
教育目的
肝性脳症（例えば、錯乱、アステリキシス）は、循環中の神経毒（例えば、アンモニア[NH3]）の蓄積によって引き起こされる。 ラクツロースは、消化管内容物を酸性化することによって血流中のアンモニア濃度を低下させ、それによってNH3のアンモニウム（NH4+）への変換を促進し、アンモニウムは吸収されずに便中に排泄される。