31歳の女性が、ここ数ヶ月、労作時の息切れと胸部 の締めつけ感を経験している。 以前は一度に数マイル走ることができたが、現在は症状によって制限されている。 体重60kg、身長162.5cm、BMI22.7kg/m2。 呼吸数は22/分。 身体所見では、胸部触診で右心室の膨隆がみられ、両側足首に小水腫を認める。 心電図で右室肥大が認められる。 この患者の病態の原因として最も考えられるのはどれか。
A.
肺胞ヒアル膜形成
(10%)
B.
終末細気管支遠位での気腔拡大
(2%)
C.
肺内皮機能障害
(73%)
D.
右冠動脈狭窄
(2%)
E.
肺動脈の薄い中膜
(10%)
正解
C
労作時呼吸困難と胸部圧迫感が進行するこの患者は、肺動脈性肺高血圧症（PAH）である可能性が高い。 PAHは男性よりも女性に多く、しばしば遺伝性である（例えば、BMPR2変異による）。 また、散発的に、あるいは結合組織病やHIV感染に伴って起こることもある。 発症機序としては、小肺動脈および細動脈の平滑筋内層の肥厚と過形成が挙げられる。 内膜線維化の進行は、同心円状の "玉ねぎの皮 "のような形で起こり、最終的には叢状病変を形成する。 肺動脈系の血管抵抗は著しく増大し、肺動脈圧の上昇をもたらす。
肺動脈圧の上昇を補うために右室肥大が進行し、しばしば身体診察で右室の盛り上がり（左傍胸骨挙上によって検出される）によって証明される。 時間の経過とともに、頸静脈拡張、肝腫大、末梢浮腫を伴う右心不全が生じることがある。
(選択肢A）肺胞ヒアルロン酸膜形成は急性呼吸窮迫症候群で起こるが、これは一般的に急性疾患（例、敗血症、急性膵炎）で起こるものであり、この患者の数ヵ月にわたる慢性症状を説明するものではない。
(選択肢B）重度の慢性閉塞性肺疾患による慢性低酸素症は肺高血圧症の原因として知られているが、この若い女性ではPAHの可能性が高い。
(選択肢D）右冠動脈狭窄（アテローム性動脈硬化症など）は狭心症や心筋梗塞の原因となる。 狭心症は進行性の労作時呼吸困難や胸部圧迫感を呈することもあるが、この患者の右室肥大を説明することはできない。
(選択肢E）肺高血圧症は、内皮、平滑筋、内膜細胞の肥厚（むしろ菲薄化）を伴い、同心円状の層状内膜線維化を伴う。
教育目標
肺動脈性肺高血圧症は肺動脈内皮機能障害に起因する。 小肺動脈および細動脈は、平滑筋内層の肥大と内膜層の過形成を受け、次いで内膜線維化が進行し、最終的に叢状病変を形成する。 肺血管抵抗は増大し、その結果肺動脈圧が上昇する。