片頭痛の既往がある35歳の女性が、最近頭痛の頻度 と重症度が増したため受診した。 局所脱力、感覚喪失、視力変化、発作はない。 患者には他に持病はなく、必要に応じてスマトリプタンを服用している。 タバコ、アルコール、違法薬物は使用していない。 身体所見では、局所的な神経学的障害はみられない。 神経画像では、海綿静脈洞内の右内頸動脈の分節から発生した小さな動脈瘤が認められる。 この患者の動脈瘤が拡大し続けた場合、最も観察されやすい所見はどれか。
A.
突出時の舌の右への偏位
(4%)
B.
右眼輪筋の収縮不能
(8%)
C.
舌の前3分の2の感覚の喪失
(5%)
D.
視野の左半分に影響する視覚障害
(16%)
E.
右外側直筋の筋力低下
(64%)
この患者には海綿状頸動脈瘤があり、過去の片頭痛から頭痛の頻度と重症度の変化に対する評価中に発見された。 内頸動脈の海綿状分節の小さな動脈瘤は通常無症状であるが、拡大すると近傍の構造物を圧迫し、片側のズキズキする頭痛および/または脳神経障害を引き起こすことがある。
内頸動脈の隣の海綿静脈洞を通る外転神経（CN VI）は、拡大した動脈瘤によって最も損傷を受けやすい構造である。 この神経が圧迫または伸張されると、同側の外側直筋が弱くなり、病変のある側を見たときに悪化する内斜視（眼球が内側に偏る）や水平複視（物が二重に見える）を引き起こすことがある。
海綿状頸動脈瘤によって損傷を受ける可能性のある他の神経には、動眼神経（CN III）、トロクリア神経（CN IV）、三叉神経のV1およびV2枝（CN V）などがあり、これらはすべて海綿静脈洞の側壁を走行する。
(選択肢A）舌下神経（CN XII）は舌突出筋を支配している。 右舌下神経を損傷すると（頸動脈内膜剥離術の際によく起こる）、舌突出時に舌が右に逸脱する同側の舌根筋の筋力低下を引き起こす。
(選択肢B）眼輪筋を含む表情筋は顔面神経（CN VII）によって支配されている。 顔面神経の下位運動ニューロンの損傷（耳下腺腫瘍、外傷など）は、しばしば同側の顔面筋の完全麻痺をもたらす。
(選択肢C）舌の前方2/3の感覚は舌神経（三叉神経の下顎分節）によって伝達されるが、舌神経は三叉神経の他の2つの分節とは異なり、海綿静脈洞を通らない。
(選択肢D）同名半盲とは、視交叉より後方の視覚経路（例えば、視路、視神経放射）の対側病変による視野の半分の欠損である。 海綿状頸動脈瘤が視神経や視交叉を圧迫することがあるが、通常は同名半盲ではなく、同側の単眼性視力低下や非特異的な視力低下をきたす。
教育目的
内頸動脈（ICA）の海綿状部分に拡大した動脈瘤は、海綿静脈洞でICAに隣接して走行する外転神経（CN VI）を圧迫または伸展させるため、最初に頭痛と複視（同側の外側直筋の脱力）を引き起こす可能性が最も高い。 その他の神経としては、動眼神経（CN III）、内耳神経（CN IV）、三叉神経（CN V）のV1およびV2枝などがよく侵される。