16歳の少女が原発性無月経のため来院した。 初経はないが、姉と母は14歳で初経があった。 患者は健康で、薬も服用していない。 秋はサッカー、春は陸上をしている。 診察の結果、乳房はTanner stage 5で、膣は盲袋で終わっている。 左鼠径部に膨らみがある。 血清テストステロン値は900ng/dLである（正常値：女性患者15～75、男性患者300～1000）。 この患者の病態の原因として最も考えられるのはどれか？
A.
常染色体劣性遺伝の5α還元酵素欠損症
(20%)
B.
常染色体劣性21水酸化酵素欠損症
(10%)
C.
ミュラー管の発生学的成長不全
(20%)
D.
X染色体モノソミー
(2%)
E.
アンドロゲン受容体のX連鎖欠損
(46%)
この患者は完全アンドロゲン不感受性症候群（AIS）であり、アンドロゲン受容体のX連鎖性欠損によって引き起こされるまれな疾患で、46,XY（男性）の核型を持つ人が女性の表現型を持つようになります。
胎児の発育過程において、AIS患者は、抗ミュラーレリアンホルモン（AMH）とテストステロンを産生する陰睾が機能しており、その結果、以下のようなことが起こる：
AMHはミュラー構造（例えば、子宮、子宮頸部、膣の上部3分の1）の退行を引き起こす；したがって、女性の内性器は発達しない。
テストステロンは産生されるが、アンドロゲン受容体が機能しないため、男性生殖器構造（例えば、狼牙管）の変性が起こり、男性外性器（例えば、陰茎、前立腺）の尿路洞からの発育が妨げられる。 患者は女性の外性器がデフォルトとなる。
テストステロンは末梢でエストロゲンに芳香化されるため、あからさまに上昇することはない。 思春期になると、テストステロンは通常の思春期男性の範囲まで増加し、芳香化によってエストロゲン産生が増加し、乳房の発達と高身長をもたらす。 しかし、末梢アンドロゲン抵抗性のため、腋毛や陰毛の発育はほとんどありません。
(選択肢A）5α還元酵素欠損症は、テストステロンからジヒドロテストステロン（DHT）への変換障害を引き起こす常染色体劣性遺伝性疾患です。 罹患した男性は、一般的に男性ホルモンが不足し（例えば、女性優位、クリトメガリー）、血清テストステロン/DHT比が増加する。 しかし、循環しているテストステロン（AIS患者とは異なり、テストステロン受容体を活性化できる）の抑制作用により、乳房の発育は起こらない。
(選択肢B）先天性副腎過形成は、最も一般的には21-ヒドロキシラーゼ欠損症によって引き起こされ、乳児に生命を脅かす塩分消耗を呈する。 罹患した女児は、副腎アンドロゲン産生の亢進のために曖昧性器を有することがある；しかし、ミュラー構造の発達は正常であり、子宮を有する。
(選択肢C）ミュラー形成不全は、子宮、卵管および近位膣が発育せず、盲端膣袋となるため、原発性無月経を引き起こす。 しかし、卵巣はミュラー構造とは異なる発生学的起源をもつため、その発育と機能には影響はなく、テストステロン値は正常女性の範囲内である。
(選択肢D）ターナー症候群（45,X）は、配偶子形成の際に父方のX染色体が失われることに起因する。 卵巣形成不全とエストロゲン欠乏による原発性無月経を呈する。 ミュラー構造は正常に発達するので、ターナー症候群の患者には子宮がある。
教育目的
アンドロゲン不感受性症候群は、アンドロゲン受容体が機能しないために、遺伝子型が男性（46,XY）の患者が表現型が女性に見えるものである。 患者は、原発性無月経（女性内生殖器がないため）、正常な乳房および女性外生殖器の発育、および腋毛と陰毛がほとんどないか全くない。