48歳の男性が、両心室不全と高血圧に伴う足浮腫のためフロセミド治療を開始した。5日後、浮腫は完全に消失しておらず、血清カリウム濃度は4.2mEq/Lから3mEq/Lに低下している。この患者の薬物療法に追加すべき薬剤はどれか。
Decreases the luminal permeability to Na
正解B.フロセミド治療を行っているにもかかわらず、浮腫と低カリウム血症が持続していることから、カリウム温存利尿薬の投与を開始すべきである。カリウム温存利尿薬は、集合管のNa+に対する管腔透過性を低下させることにより作用する。
Decreases the luminal permeability to Na
トリアムテレンとアミロリドは、内腔表面の上皮性ナトリウムチャネル（ENaC）を直接阻害することによってこれを達成する。これにより、膜を通過できるNa+の量が減少し、ナトリウム利尿と利尿がもたらされる。
スピロノラクトンとエプレレノンは、アルドステロンの作用を阻害する鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRA）である。アルドステロンは通常、内腔側表面のENaCと基底側表面のNa+/K+ ATPaseの発現を増加させる転写因子の活性化によって集合管の細胞に作用する。Na+/K+ ATPaseは細胞内へのNa+の拡散を促進する電気化学的勾配を維持する。MRAによる阻害は、集合管におけるNa+とK+の交換を減少させ、尿中のNa+をより多く排出し、K+を保持するという全体的な効果をもたらす。カリウム温存利尿薬の主な副作用は高カリウム血症である。MRAはまた、女性化乳房のような抗アンドロゲンの副作用を引き起こす可能性がある。
不正解：A、C、D、E.集合管の基底側K+チャネルを遮断する（選択肢A）は、受動的K+チャネルが集合管細胞の内腔表面に存在するため、誤りである。K+拡散の調節は、細胞内へのNa+の侵入を減少させることによって達成され、その結果、内腔へのK+移動のための電気化学的勾配が減少する。ループ利尿薬は、ヘンレ太上行ループのNa+/K+/2Cl-コトランスポーターを阻害することにより、集合管へのNa+およびK+の供給を増加させる（選択肢C）。フロセミドはループ利尿薬である。低カリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症を伴う。Na+の管腔外への移動が減少すると、管腔液の負電荷が減少し、その結果、K+の尿中への拡散に対する電気化学的勾配が減少するため、管腔液の負電荷が増加する（選択肢D）は誤りである。アルドステロンは集合管のNa+-K+ ATPaseを刺激する（選択肢E）。