74歳の男性が、3週間前から労作時の息切れが進行しているため来院した。階段を1段上るのも困難である。また、20年来のコントロール不良の高血圧の既往があり、処方された薬はほとんど服用していない。体温は37.1℃、脈拍は76/分、呼吸は20/分、血圧は180/98mmHgである。酸素飽和度は92％である。身体所見では、胸骨角の上に10cmの頸静脈の膨張が認められる。両肺基部でクラックルが聴取される。S4が聴取される。心エコーで駆出率は正常である。この患者の症状を最もよく説明できるのはどれか。
高血圧による左室肥大
正解C.高血圧は慢性収縮期および拡張期左心不全の一般的な原因であり、修正可能な危険因子と考えられている。慢性の高血圧は、増大した後負荷に対する絶え間ない仕事により、左室肥大を引き起こす可能性がある。肥厚した心筋は左室の弛緩障害と拡張期充満圧の上昇をもたらし、やがて左房拡大と右心不全を引き起こす。この患者の病歴、徴候、症状、検査所見は慢性左心不全と右心不全に一致している。身体所見では、左心室が硬く、コンプライアンスがないことを示唆するS4ギャロップがある。頸静脈拡張と肺クラックルは、血液の前方流障害を示唆する。心電図は左室肥大と左房拡大を示すことがある。心エコーで駆出率が正常であれば、拡張期心不全（駆出率が保たれた心不全ともいう）である。血圧の適切なコントロールは後負荷を減少させ、心筋細胞の肥大の程度を低下させ、心不全発症のリスクを低下させる。
不正解A、B、D、E.心筋酸素供給の低下（選択肢A）は狭心症の原因となり、非閉塞性冠動脈プラーク（内腔狭窄を伴う）、急性冠症候群、または冠動脈解離、動脈瘤、血管攣縮が原因となる。心エコー図検査では、冠動脈の供給が低下している領域で低キネシス領域または低キネシス領域を示すことがある。
右心室の外的圧迫（選択肢B）は、縦隔の腫瘤、開胸術、収縮性心膜炎、または心タンポナーデがある場合に起こることがあり、右心室が十分に拡張・収縮できないために右心不全を来す。心膜に制限がない場合、左心室肥大は右心室の拡張を妨げない。
僧帽弁狭窄症や僧帽弁閉鎖不全症では、僧帽弁を横切る乱流が増加し（選択肢D）、特徴的な雑音が発生する。僧帽弁閉鎖不全症は、僧帽弁逸脱や心筋梗塞の既往に伴うことが多く、左腋窩への放散を伴う鎖骨正中線に沿った左第4肋間または第5肋間で最もよく聞こえる全収縮期雑音を呈する。
肥大型心筋症では左室流出路の閉塞（選択肢E）が起こることがある。左室が肥大し、コンプライアンスがないため、拡張機能障害がよくみられる。心エコー検査では、心室間隔と心室壁の肥厚が認められる。高血圧による左室肥大は典型的には流出路を閉塞しない。