一人暮らしの88歳の男性が、9ヵ月前からバランスの取れた食事をしていないことを心配し、娘に連れられて受診した。身長170cm、体重50kg、BMI17kg/m2。身体所見では、上肢と下肢に多発性紅斑が認められる。臨床検査ではビタミンCが低い。
この患者の斑状出血は、次のどれかの疾患による可能性が最も高いですか?
プロリン水酸化
正解
ビタミンCは抗酸化物質であり、鉄の吸収を促進し、プロリルヒドロキシラーゼを介してコラーゲンを、ドーパミンヒドロキシラーゼを介して神経伝達物質を合成する補酵素である。ビタミンCが欠乏すると壊血病となり、歯茎の腫れや出血、あざや出血（例えば、血尿）、点状出血、創傷治癒障害、短くもろい巻き毛など、コラーゲン合成障害の徴候や症状を呈する。血友病と混同してはならないのは、血友病は因子の欠乏によるものではないためである。その代わり、コラーゲンと結合組織の欠乏により血管壁が弱くなり、あざができやすく、出血しやすくなる。コラーゲンは線維芽細胞によって合成され、粗面小胞体でグリシンとプロリンを多く含むコラーゲン鎖の翻訳から始まる。プロリルヒドロキシラーゼは、ビタミンCを必要とする反応で、プロリンとリジン残基をヒドロキシル化する。この段階はグリコシル化とともに、ジスルフィド架橋と水素結合によってα鎖を形成する。プロコラーゲンは細胞外に排出され、末端が除去されるとトロポコラーゲンを形成する。これは銅を必要とする反応で細胞外で架橋される。この症例では、青あざがあること、ビタミンCを制限した食事、プロトロンビン時間が正常であることから、コラーゲン合成障害による壊血病と診断される。
不正解：A, B, C, E.
アラキドン酸は炎症状態において膜リン脂質から産生され、シクロオキシゲナーゼによってトロンボキサンA2に変換される。トロンボキサンA2は血小板の活性化に関与する。
アラキドン酸産生の減少（選択肢A）はトロンボキサン-A2の合成の減少につながり、血小板の活性化を減少させるであろう。アラキドン酸産生を減少させる抗炎症剤には、デキサメタゾン、ヒドロコルチゾン、プレドニゾンなどのコルチコステロイドがある。 カルボキシグルタミン酸は凝固因子に多く含まれる修飾アミノ酸である。その合成にはビタミンKが必要である。カルボキシル化の低下につながるビタミンKの欠乏は、カルボキシグルタミン酸のリン脂質への結合障害（選択肢B）および第II因子（プロトロンビン）のカルボキシル化低下（選択肢C）をもたらす。正味の効果は凝固障害であり、プロトロンビン時間および活性化部分トロンボプラスチン時間の増加を伴う易あざ性として現れる。ビタミンB9は、メチル化反応の補酵素として機能するテトラヒドロ葉酸に変換される。有機酸へのメチル基の転移障害をもたらす葉酸欠乏症（選択肢E）は、DNAおよびRNAの合成障害と巨赤芽球性貧血を引き起こす。