46歳の女性が、2日前から38～39℃（100.4～102.2°F）の発熱と倦怠感のため受診した。慢性アルコール依存症である。顔面、胸部、背部に数個のクモ状血管腫があるが、黄疸はない。腹部は隆起しており、圧痛はない。打診に鈍痛がある。右肋骨縁下3cmに固い肝縁が認められる。ルーチンの臨床検査では、軽度の貧血、軽度の肝トランスアミナーゼ活性上昇、血清アルブミン濃度低下を認める。腹膜吸引により、白血球1100個/mm3（好中球80％）、赤血球100個/mm3の漿液が得られる。この患者の発熱を最もよく説明する過程はどれか。
自発性細菌性腹膜炎（SBP）
正解E.自発性細菌性腹膜炎（SBP）が、この患者の発熱の最も可能性の高い病因である。SBPとは、腹水のある患者において、器具の使用や別の原因からの腹膜への細菌の侵入によらない腹膜感染の発症を指す。この患者は、硬い肝臓、クモ状血管腫、腹水から明らかなように、アルコール使用障害による肝硬変である可能性が高い。SBPは、病因に関係なく肝硬変と腹水の患者によくみられる合併症である。門脈圧亢進症（PH）は、消化管免疫の障害に加えて、細菌のうっ滞や過剰増殖を伴う腸管運動性の低下をもたらす。PHは腸壁の浮腫も引き起こし、このような要因が重なると、細菌が腸管内腔から血流に移行したり、壁を越えて腹膜腔に移行したりしやすくなる。これらの病原体は腹腔内に侵入し、腹水のある患者では細菌にとって完璧な増殖培地となります。症状には発熱、肝性脳症、腹痛、敗血症の徴候や症状が含まれます。血清アルブミン濃度が低い患者や、過去にSBPのエピソードを経験している患者では、リスクが高くなります。診断は、絶対好中球数が少なくとも250個/mm3であることを示す診断的胸腔穿刺によって行われる。グラム染色は診断に敏感ではないが、一般的な病原体には腸内細菌叢、大腸菌、レンサ球菌属、肺炎桿菌などが含まれる。治療には抗生物質を用い、シプロフロキサシンまたはトリメトプリム-スルファメトキサゾールによる予防を行う。
不正解：
急性胆嚢炎（選択肢A）は発熱と右上腹部痛を呈する。胆石が総胆管に移動した場合、閉塞によりトランスアミナーゼ値が上昇し、アルカリホスファターゼの上昇を伴う胆汁うっ滞性の肝障害パターンがみられる。右上腹部超音波検査では、胆石、肥厚した胆嚢壁、胆嚢周囲液が認められるが、後者2つの所見は胆嚢炎を伴わない肝硬変患者でも認められる。この症例では、880個の好中球を示す腹膜液サンプルがSBPの診断となる。
慢性膵炎（選択肢B）は、しばしば再発性の急性膵炎の結果であり、アルコール使用、高トリグリセリド血症、自己免疫性膵炎に続発することがある。吸収不良、脂肪貪食、脂溶性ビタミンの欠乏、慢性腹痛を呈する。
自己免疫性肝炎（AIH）の増悪（選択肢C）は、AIHの先行診断を必要とし、通常、プロトロンビン時間の増加と脳症によって証明される黄疸と肝不全を呈する。