45歳の男性が定期的な経過観察のために来院した。 常染色体優性多発性嚢胞腎による末期腎疾患の既往があり、4年前に死体腎移植を受けた。 患者には高血圧があり、当初は移植後に軽快したが、6ヵ月前に再発した。 最近の臨床検査を検討すると、ここ数ヵ月間、血清クレアチニン値が徐々に上昇している。 尿検査は正常範囲内である。 超音波検査では、移植腎は縮小している。 移植腎の生検で最も可能性が高いのはどれか？
A.
密な単核間質浸潤
(18%)
B.
糸球体三日月形成
(2%)
C.
閉塞性血管線維症
(57%)
D.
尿細管肥大と尿細管内ギプス
(2%)
E.
血栓性閉塞を伴う血管フィブリノイド壊死
(17%)
正解
C
腎機能低下が進行しているこの腎移植レシピエントは、慢性移植片拒絶反応を起こしている可能性が高い。 この過程は細胞介在性と抗体介在性の混合反応で、移植後数ヶ月から数年の間にいつでも起こりうる。
移植後、T細胞は活性化され、移植片のHLAやその他の抗原に対するレシピエントの抗体が作られます。 活性化されたT細胞は、最初に細胞媒介性の急性拒絶反応を引き起こすが、これは一般に免疫抑制（例えば、高用量のグルココルチコイド）の増加により可逆的である。 慢性の拒絶反応は、細胞介在性および抗体介在性の炎症が進行し（例えば、補体の活性化や好中球の動員を介して）、不可逆的な腎障害が起こる。
ナトリウム貯留が増加するため、慢性拒絶反応における腎機能の低下は、一般的に高血圧の新規発症または悪化を伴う。 慢性拒絶反応は移植後の腎移植片不全の最も一般的な原因である。
(選択肢A）密集した間質性の単核球（リンパ球）浸潤は急性移植片拒絶反応の特徴であり、主にT細胞が介在するプロセスであることが多い。 急性拒絶反応は通常、移植後6ヵ月未満で起こるが、移植後の免疫抑制が中止された患者ではそれ以降に起こることもある。
(選択肢B）慢性拒絶反応における糸球体傷害は主に虚血性であり、三日月形成は通常観察されない。 クレッセントは主に抗糸球体基底膜抗体、抗好中球細胞質自己抗体、免疫複合体介在性糸球体腎炎で発症する。
(選択肢D） 急性尿細管壊死では茶褐色の泥漿がみられることがあり、これは通常、（徐々にではなく）急性の腎障害として現れる。 回復期には尿細管肥大がみられることがある。 これらの所見は慢性拒絶反応の典型ではない。
(選択肢E）毛細血管閉塞を伴う血管フィブリノイド壊死は超急性拒絶反応に起こり、これは移植片抗原に対するあらかじめ形成された抗体によって引き起こされる抗体介在性拒絶反応の急速で深在性な形態である。 慢性拒絶反応は、移植後に起こる感作に起因する、より緩やかな抗体介在性の拒絶反応である。
教育目的
慢性腎移植片拒絶反応は、移植後数ヵ月から数年後に現れ、高血圧の悪化と腎機能の漸減を呈する。 ドナー抗原に対する慢性的な細胞介在性反応と抗体介在性反応が関与し、閉塞性血管壁肥厚、尿細管萎縮、間質線維化を引き起こす。 この過程は通常不可逆的で、最終的には移植片不全に至る。