58歳の男性が下肢痛のため来院した。 患者は1年前から足の指にピリピリとした不快感を感じるようになり、特に夜間にシーツが肌に触れるようになった。 それ以来、症状は足と下肢の灼熱感と刺すような痛みに進行している。 8年前に糖尿病、3年前に高血圧と診断された。 患者は20年前に禁煙しており、アルコールは使用していない。 血圧は126/70mmHg、脈拍は68/分。 下肢の診察では、皮膚は正常である。 足を触ると灼熱痛を感じる。 足指の振動感覚は消失し、足関節反射は両側とも消失している。 この患者の症状に対する初期薬物療法として最も適切なのはどれか。
A.
アミトリプチリン
(62%)
B.
クロナゼパム
(3%)
C.
フルオキセチン
(9%)
D.
ナプロキセン
(6%)
E.
オキシコドン
(2%)
F.
ピリドキシン
(14%)
この長期糖尿病患者は、足のしびれ/熱感、振動感覚の喪失、足関節反射の喪失があり、遠位対称性多発ニューロパチー（糖尿病性ニューロパチー）を示している。 長年の糖尿病は、架橋グリコシル化された血清蛋白が神経血管に蓄積し、炎症、血管収縮、神経細胞の酸化ストレスを引き起こすため、知覚ニューロンの遠位軸索の損傷を伴うことが多い。 初期症状として、足趾および/または足先のしびれ、しびれ感、灼熱痛がある。 患部では一般に、痛み、軽い接触、温度、振動、固有感覚に対する感覚が低下する。 バビンスキー反射や足関節反射はしばしば消失する。
治療には、血糖コントロールと、潰瘍の発生や切断の必要性を抑えるためのフットケアが含まれる。 有痛性ニューロパチーの患者には、通常、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（例えば、デュロキセチン、ベンラファキシン）、ガバペンチノイド（例えば、プレガバリン、ガバペンチン）、またはアミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬も投与される。 アミトリプチリンは、知覚神経の電位依存性ナトリウムチャネルを阻害し、脊髄のNMDA（興奮性）受容体を遮断し、脳内のノルエピネフリンシグナル伝達を変化させることにより、痛みの伝達を調節する。
(選択肢B）ベンゾジアゼピン（例、クロナゼパム）は、不安、筋弛緩、吐き気によく用いられる。 神経障害性疼痛には通常用いられない。
(選択肢C）選択的セロトニン再取り込み阻害薬（例えばフルオキセチン）はうつ病や不安症によく用いられるが、神経障害性疼痛にはあまり用いられない。 対照的に、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（例えば、デュロキセチン、ベンラファキシン）は、痛みを伴う糖尿病性神経障害を管理するための第一選択薬としてしばしば使用される。
(選択肢D）ナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬は、腰痛、筋肉疲労、骨折などの急性疼痛状態に処方される。 しかし、神経障害性疼痛に対する効果は限られている。
(選択肢E）オピオイド系鎮痛薬（オキシコドンなど）は、有効性に疑問があり、依存のリスクがあるため、神経障害性疼痛のほとんどの患者には推奨されない。 神経障害性疼痛の患者には、まず抗うつ薬またはガバペンチノイドを試用すべきである。
(選択肢F）イソニアジドを服用している患者の中には、薬物誘発性末梢神経障害の発症を予防するためにピリドキシンの補充が必要な患者がいる。 この患者はイソニアジドを服用していないので、ピリドキシンの補充は有用ではない。
教育目的
長期にわたりコントロール不良の糖尿病患者は、遠位対称性多発ニューロパチー（糖尿病性ニューロパチー）を発症するリスクが高い。 症状は一般に、足および/または足趾のしびれ、しびれ、焼けるような/刺すような痛みが近位に進行する。 有痛性神経障害は、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬、ガバペンチノイド、または三環系抗うつ薬で治療する。