生後18ヶ月の小児が、歩行遅延と下肢変形を評価するために受診した。 母親は低身長で、思春期に下肢の反り の矯正手術を受けている。 バイタルサインは正常範囲内である。 診察では、粗大運動機能では発達の遅れが認められるが、社会機能、視力、言語、聴力については年齢相応の所見が認められる。 筋骨格系の検査では、膝関節の広がりが認められ、脚の反りが著しい。 血清検査結果は以下の通り：
カルシウム 正常
リン 低値
25-ヒドロキシビタミンD 正常
1,25-ジヒドロキシビタミンD 正常
副甲状腺ホルモン 正常
この患者の現在の病状の原因として最も考えられるのはどれか？
A.
食事からのカルシウム摂取量の減少
(2%)
B.
1-α-水酸化酵素の欠乏
(7%)
C.
ビタミンDに対する遺伝的抵抗性
(42%)
D.
尿中リン酸排泄増加
(47%)
正解
D
下肢が反り、膝の骨端が肥大しているこの患者はくる病である。 臨床症状は、骨が急速に成長する部位におけるミネラル化の欠損を反映しており、成長板軟骨の肥厚と無秩序化、および隣接する骨幹部における未ミネラリゼーションの骨質の蓄積につながる。
くる病は石灰沈着性（低カルシウム）とリン沈着性（低リン）に分類される。 石灰沈着性くる病は、カルシウム摂取量の低下、またはビタミンDの欠乏もしくは代謝障害（例えば、受容体欠損）によるもので、腸管でのカルシウム吸収低下を引き起こす。 この患者の血清カルシウム値は正常であり、副甲状腺ホルモン（PTH）の代償性上昇もみられないことから、カルシウム摂取が十分であることが示唆される。 この患者の25-ヒドロキシおよび1,25-ジヒドロキシビタミンD値も正常であり、ビタミンDの貯蔵および代謝が正常であることを示唆している；ビタミンD抵抗性（受容体欠損）があれば、ビタミンD値はおそらく高くなり、血清カルシウムは低くなるであろう。
この患者の唯一の異常は血清リンの低下であり、リン原性くる病と一致する。 最も一般的な原因は、腎のリン酸再吸収の一次障害である（例えば、遺伝性低リン血症性くる病）。
(選択肢A）食事性カルシウム欠乏（摂取量の増加ではない）によるくる病は、PTHの代償性上昇を引き起こし、血清カルシウム値を正常または正常に近い値に回復させる。 PTHは1α-水酸化酵素をアップレギュレートするので、患者は1,25-ジヒドロキシビタミンD値も上昇する。
(選択肢B）1-α-ヒドロキシラーゼは、25-ヒドロキシビタミンDを1,25-ジヒドロキシビタミンD（より活性の高い型）に変換する。 欠乏症はくる病（ビタミンD依存性くる病1型）の原因となるが、1,25-ジヒドロキシビタミンD濃度は低い。
(選択肢C）遺伝性ビタミンD抵抗性くる病はビタミンD受容体の突然変異によって起こる。 ビタミンD効果の喪失は腸管でのカルシウム吸収を低下させ、血清カルシウムを低下させる；PTHの代償的上昇は1-α-ヒドロキシラーゼ活性を誘導し、1,25-ジヒドロキシビタミンD値を正常値以上に上昇させる（この患者とは異なる）。
教育目的
くる病は、骨が急速に成長する部位のミネラル化不全を特徴とする。 カルシウムまたはリンの欠乏が原因となる。 カルシウム欠乏症は、主にビタミンDの異常または食事からのカルシウム摂取量の低下によるものである。 リン欠乏症は通常、腎再吸収障害によるものである。