妊娠36週の24歳の経産婦が、就寝時のふらつきと 吐き気のため来院した。 妊娠は合併症なく、病歴に異常はない。 患者は毎日葉酸を服用しているが、経口鉄剤に耐えられな い。 血圧は座位で115/75mmHg、立位で110/70mmHg、仰臥位で80/60mmHgである。 身体所見では、子宮の大きさは妊娠36週と一致している。 この患者の仰臥位低血圧を説明する最も可能性の高い ものはどれか。
A.
静脈還流の減少
(69%)
B.
血液希釈の増加
(5%)
C.
副交感神経活動の亢進
(6%)
D.
末梢動脈抵抗の減少
(16%)
E.
容積減少
(1%)
下大静脈（IVC）の圧迫はほとんどの妊娠で起こり、妊娠20週以降に子宮が臍の高さに達すると始まります。 閉塞の程度は妊娠第3期に最も顕著で、母体が仰臥位または右側臥位で横たわると悪化する。
IVCの圧迫は静脈還流を減少させ（すなわち、心臓前負荷）、続いて心拍出量を減少させる。 ほとんどの患者は、この生理的変化を、主に腸骨静脈（腸骨静脈と上大静脈をつなぐ）を介した側副血流の増加で補い、これによりIVCを完全に迂回して静脈還流を維持する。 奇静脈の解剖学的変異が大きいため、この強固な側副血行が欠如している患者もいる。 このような患者は、仰臥位または右側臥位で起こる静脈還流の減少に特に敏感であり、仰臥位低血圧症候群（または大動脈弁圧迫症候群）として知られる状態である。
仰臥位低血圧症候群の患者を仰臥位にすると、血圧が著しく低下したり、心拍数が増加したりすることがあり、対応する症状としては、顔面蒼白、発汗、吐き気、ふらつきなどがある。 重症例では、意識喪失や胎児死亡さえ起こりうる。
(選択肢 B および E） 赤血球量に比べて血漿量の生理的増加が比較的大きいため、妊娠中の血液希釈は正常である。 経口鉄剤に耐えられない患者では、血液希釈が増加することがあるが、低血圧に大きく寄与することはほとんどない。 真の血管内容積減少は、低血圧の一般的な原因であり、起立すると悪化し、仰臥位で改善する傾向がある（すなわち、起立性低血圧）。
(選択肢C）副交感神経活動の亢進は、血管迷走神経反応に伴う低血圧を引き起こす。 このような反応は、感情的ストレスや長時間の立位によって典型的に誘発されるが、仰臥位では誘発されない。
(選択肢D）末梢動脈抵抗は、プロゲステロン濃度の上昇により妊娠初期から低下する。 これにより血圧がわずかに低下するが、孤立性仰臥位低血圧の説明にはならない。
教育目標
妊娠20週以上の患者は、仰臥位または右側臥位で、妊娠子宮による下大静脈の圧迫を経験する。 実質的な側副血流がなければ、結果として静脈還流と心拍出量が減少し、重篤な低血圧を引き起こす可能性がある（仰臥位低血圧症候群）。