21歳の男性が、茫然自失の状態で両親に連れられて救急外来を受診した。 患者は1週間前に南米旅行から帰国し、その直後に高熱、頭痛、激しい筋肉痛、関節痛を発症した。 5年前のメキシコ旅行後にも同様の症状があったが、症状は数日で自然に消失した。 体温38.3℃、血圧80/50mmHg、脈拍128/分。 診察では、多発性点状出血、紫斑病変、肝腫大を認める。 安静時および動作時に激しい腰痛がある。 臨床検査では、著明な血小板減少、白血球減少、肝アミノトランスフェラーゼ上昇が認められる。 この患者の現在の疾患の重症度を最も説明しそうなのはどれか？
A.
ウイルスの抗原ドリフト
(10%)
B.
Tリンパ球反応の鈍化
(11%)
C.
異なるウイルス血清型による感染
(52%)
D.
より大量のウイルス接種
(4%)
E.
ウイルスの過剰感染
(20%)
正解
C
この患者は最近南米に旅行し、雌のアカイエカによって媒介されるフラビウイルス感染症であるデング熱のいくつかの症状を呈している。 一次感染（初感染）は無症状のこともあるが、成人患者は高熱、後眼窩痛、重度の筋肉痛/関節痛を発症することがあり、これがデング熱の俗称である骨折熱の由来となっている。 出血症状（例えば、鼻出血、点状出血、紫斑病）も起こることがあり、検査室評価ではしばしば白血球減少、血小板減少、トランスアミナーゼの上昇が認められる。 ほとんどの一次感染は3～5日以内に自然治癒し、感染したウイルスの血清型に対する防御免疫が生涯続く。
しかし、デングウイルスの血清型は4種類あり、異なるウイルス血清型による二次感染は一般的で、通常より重症化します。 二次感染は特に、毛細血管透過性の亢進、循環虚脱（ショックなど）、末端臓器障害（昏睡など）を特徴とする生命を脅かす調節障害であるデングショック症候群を引き起こす可能性が高い。
デングショック症候群の正確な発症機序はまだ不明であるが、おそらく一次感染時に非中和性の交差反応性抗体が形成され、それが二次感染の抗体依存性増強の引き金となるためであろう。 また、感染細胞の主要組織適合複合体上に交差反応するウイルス抗原が表示されることにより、二次感染に対するTリンパ球活性が（鈍化ではなく）促進される可能性もある（選択肢B）。
(選択肢A）抗原ドリフトとは、前回の感染時に形成された中和抗体を効きにくくするウイルス構造のわずかな変化である。 これは再感染のリスクを高め、集団発生を引き起こす可能性がある。 抗原ドリフトはインフルエンザウイルスでは頻繁に見られるが、デングウイルスでは顕著ではない。
(選択肢D）デングウイルスの接種サイズは、他の多くのウイルス感染症（例：インフルエンザ、B型肝炎）と比較して、重症度と強い相関はない。
(選択肢 E） B 型肝炎ウイルスに感染している患者に D 型肝炎ウイルスが感染すると、ウイルスの重複感染が起こります。 重感染は重篤な肝炎（トランスアミナーゼの上昇、全身症状、高熱など）を引き起こしますが、南米への渡航直後にショック症候群や出血症状がみられることから、デング熱の可能性が高くなります。 D型肝炎は、患者が高リスクのカテゴリー（注射薬使用者など）に属さない限り、西半球ではまれです。
教育目的
デングウイルスには4つの異なる血清型がある。 繰り返し感染するのは、以前に遭遇したことのない血清型に曝露した場合です。 二次感染は一次感染よりはるかに重症であることが多く、生命を脅かすショック症候群を伴うこともある。