54歳の女性が、全般性強直間代発作の後、救急部に運ばれてきた。 患者は、前週に発熱、寝汗、疲労、生成性の咳嗽があった。 2年前に腎移植を受け、免疫抑制療法を受けている。 診察では、発熱、発作後。 肺クラックルが散見され、心音は正常である。 白血球数は上昇し、胸部X線では数個の結節を伴う斑状気管支肺炎を認める。 脳画像では多巣性の膿瘍を認める。 喀痰グラム染色で、下図のような糸状の枝分かれしたグラム陽性桿菌を認める：
枝分かれした糸状菌を認める
この病原体は以下のどの特徴を示す可能性が高いか？
A.
嫌気性増殖
(17%)
B.
血管浸潤
(7%)
C.
細胞内増殖
(6%)
D.
部分的な耐酸性
(64%)
E.
ホスホリパーゼ生成
(4%)
正解
D
気管支肺炎、脳膿瘍、喀痰培養で枝分かれした糸状菌を認めるこの患者は、ノカルジア感染症である可能性が高い。 ノカルジアは土壌に生息するどこにでもいる菌で、吸入や皮膚への接種によって感染する。 この病原菌は病原性が弱いため、細胞媒介免疫に障害のある人（免疫抑制療法、AIDSなど）が最も危険である。 気管支肺炎が最も一般的な症状である。 患者は通常、咳、膿性痰、肺結節または空洞を認める。 血流を介した脳への拡がりが最大50％の症例で起こり、多房性の脳膿瘍および痙攣発作を引き起こすことがある。
ノカルジアと放線菌の顕微鏡的外観は類似している。両菌ともグラム陽性で、真菌の菌糸に似た枝分かれしたフィラメントで成長する。 しかし、放線菌とは異なり、ノカルジアは細胞壁にミコール酸を持つため、部分的に抗酸菌染色される。
(選択肢A）放線菌は嫌気性菌で、主に膿瘍、排膿性洞、硫黄顆粒を伴う慢性、無痛性の下顎骨腫脹を特徴とする頸部顔面感染を起こす。
(選択肢B）アスペルギルス属は、免疫不全の患者に血管侵入性肺炎（発熱、胸膜痛、喀血の古典的三徴候）を引き起こすことがある。 しかし、喀痰の顕微鏡検査では、通常、枝分かれした糸状のグラム陽性菌ではなく、隔壁状のヒアリン菌糸が検出される。
(選択肢C）結核菌は肺に吸入され、細胞内で複製する抗酸菌である。 結核菌は索状因子の存在により長く蛇行した索状に増殖することはあるが、細く枝分かれしたフィラメント状に増殖することはない。 さらに、脳膿瘍が存在すると、ノカルジアの可能性がはるかに高くなる。
(選択肢E）クロストリジウム・ペルフリンゲンスは食中毒の一般的な原因であり、ホスホリパーゼ外毒素の生成によってガス壊疽/筋壊死を起こすこともある。 ペルフリンゲンスはグラム陽性桿菌であるが、培養では枝分かれしたフィラメントを形成しない。
教育目的
ノカルジアは糸状の分枝をもつグラム陽性菌で、部分的に耐酸性である。 免疫不全患者の肺炎や脳膿瘍の原因となることが多い。