新生児の女児が黄疸、肝腫大、全身の浮腫で新生児集中治療室に入院している。 新生児は、32歳の女性（妊娠期間2日、パラ2）から経腟分娩で出生した。 乳児の検査結果は、ヘモグロビン値が6g/dLで、直接クームス試験が陽性である。 末梢血塗抹標本では多くの有核赤血球が認められる。 乳児は胸水と腹水のために呼吸困難が著しく、出生後まもなく死亡する。 剖検では多くの組織に髄外造血が認められる。 この患者の病態の原因として最も考えられるのはどれか。
A.
ヘモグロビンの重合異常
(2%)
B.
αグロビン鎖の欠失
(7%)
C.
母体抗体による赤血球オプソニン化
(76%)
D.
グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症
(2%)
E.
胎児抗体による赤血球溶解
(11%)
新生児の溶血性疾患（胎児性赤芽球症）は、胎児赤血球抗原に対する母体抗体による胎児赤血球の破壊に起因する。 これらの抗体はIgG抗体であり、胎盤を通過できる唯一の抗体である。 赤芽球癆はアカゲザル（Rh）不適合（特にD抗原）によって引き起こされることが最も多い。
Rh(D)-の母親がRh(D)+の胎児を妊娠中に妊娠すると、少量の胎児血液が胎盤を通過して母親の循環に入るためにRh感作が起こることがあります。 これらの赤血球は母体の免疫系によって異物とみなされ、抗Rh(D)IgG抗体の産生を誘発します。 その後のRh(D)+胎児の妊娠では、これらの抗体は胎盤を通過して胎児赤血球をオプソニン化し、溶血を引き起こします。 その結果、直接クームス試験陽性（自己免疫性溶血を示す）、重篤な貧血、黄疸（おそらく核黄疸に至る）、および全身の浮腫（間質液の蓄積による胎児水腫）が生じる。 重度の貧血はまた、未熟な有核赤血球の放出を刺激し、肝臓、脾臓および他の組織における持続的な髄外造血を引き起こす（肝脾腫）。
(選択肢A）鎌状赤血球貧血は、ヘモグロビンの重合異常による血管閉塞を起こす。 胎児/新生児では無症状であるが、これは胎児ヘモグロビンが高濃度であり、生後3～12ヵ月までヘモグロビンSに置換されないためである。
(選択肢B）ホモ接合性α-サラセミア（ヘモグロビン・バーツ）の胎児はαグロビン鎖を持たないため、非常に酸素親和性の高いγ-4四量体を形成する。 その結果、重度の機能性貧血と組織低酸素症が生じ、高出力心不全と非免疫性胎児水腫（クームス試験陰性）を引き起こす。
(選択肢D）グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症では、赤血球の分解が亢進し、新生児の肝臓が未熟であるため、新生児黄疸が長引く（2週間を超える）ことがある。 しかし、関連する貧血が重症化することはまれである。
(生後6ヵ月間の体液性防御は、主に出生前に経胎盤的に受容された母親の循環IgGと、授乳を介して受容された粘膜IgAからもたらされる。 したがって、胎児期の抗体を介した赤血球溶解は考えにくい病因である。
教育目的
新生児の溶血性疾患は、Rh(D)+の胎児との先行妊娠中に母体がRh抗原に感作されることによって起こるのが最も一般的です。 その後のRh(D)+の妊娠では、母体の抗Rh(D)IgG抗体が胎盤を通過し、胎児に重症の自己免疫性溶血性貧血を引き起こし、生命を脅かす胎児水腫を引き起こします。