60歳の男性が胸痛で来院した。 3日前から断続的に胸骨下部が圧迫されるような痛みがあり、現在は持続している。 動悸、ふらつき、息切れはない。 病歴は中等度の慢性閉塞性肺疾患であり、最近増悪のため入院した。 血圧は145/90mmHg、脈拍は93/分。 パルスオキシメトリーによる酸素飽和度は室内空気で98％。 身体所見では心雑音はなく、肺は聴診で明瞭である。 心電図は洞調律で、2mmのST上昇を認める。 心筋トロポニンI値が上昇している。 この患者に最も適切な治療はどれか。
A.
イブチリド
(8%)
B.
メトプロロール
(68%)
C.
ナドロール
(3%)
D.
プロプラノロール
(11%)
E.
ソタロール
(7%)
正解
B
この患者の臨床症状-胸部不快感、心電図上のST上昇、トロポニンI値の上昇-は急性心筋梗塞（AMI）に一致する。 β遮断薬は心拍数、心収縮力、後負荷を低下させることによって心筋の酸素需要を減少させるためにAMIで使用される。 β遮断薬は短期的な罹患率（例えば、症状の再発や再梗塞）を減少させ、梗塞サイズを最小化し、長期生存率を改善することが示されている。
β遮断薬の禁忌には徐脈や心ブロック、低血圧、明らかな心不全（肺水腫など）が含まれる。 また、非心臓選択的β遮断薬（例えば、プロプラノロール、ナドロール）は、β2受容体の遮断により、閉塞性肺疾患（喘息、慢性閉塞性肺疾患[COPD]）の基礎疾患を有する患者では気管支痙攣を誘発する可能性があり、避けるべきである（選択肢CおよびD）。
β1受容体に優位に作用する心臓選択的β遮断薬（例えば、メトプロロール、アテノロール、ビソプロロール、ネビボロール）は、安定した閉塞性肺疾患の患者では安全であり、これらの患者で選択されるβ遮断薬である。 β受容体とα受容体の複合遮断薬（例えば、カルベジロール、ラベタロール）も忍容性が高く、COPD患者に安全に使用されている。
(選択肢A）イブチリドはクラスIIIの抗不整脈薬（カリウムチャネル遮断薬）で、心房粗動や心房細動の急性停止に用いられる。 他のクラスIIIの抗不整脈薬と同様に、イブチリドはQT間隔の延長を引き起こし、致命的な不整脈（torsade de pointes）を誘発する可能性がある。
(選択肢E） ソタロールはβ遮断作用を持つクラスIIIの抗不整脈薬で、主に心房性不整脈と心室性不整脈の治療に使用される。 洞調律の最近の心筋梗塞患者には適応とならない。
教育目的
β遮断薬は急性心筋梗塞において、心拍出量と心筋酸素要求量を減少させることにより罹患率と死亡率を減少させる目的で使用される。 非心臓選択性β遮断薬（例えば、プロプラノロール、ナドロール）は、喘息や慢性閉塞性肺疾患の基礎疾患のある患者では気管支痙攣を誘発することがある。 心選択的β遮断薬（例えば、メトプロロール）はβ1受容体に主に作用するので、このような患者には好ましい。