65歳の男性が、突然発症した右半身の脱力と会話困難のため救急部に運ばれてきた。 発作性心房細動の既往があり、過去数年間ワルファリンを服用しており、プロトロンビン時間は安定している。 妻は、2週間前に新しい薬を飲み始めたが、その名前は覚えていないという。 身体所見では、右片麻痺、右半側感覚障害、表出性失語、右同名半盲である。 頭部MRIで左中大脳動脈領域の梗塞を認める。 経食道心エコーで左房に小さな血栓を認める。 この患者が最近服用を開始した可能性の高い薬剤はどれか？
A.
アミオダロン
(10%)
B.
シメチジン
(14%)
C.
シプロフロキサシン
(3%)
D.
クラリスロマイシン
(3%)
E.
フルコナゾール
(4%)
F.
ペニシリンV
(0%)
G.
St. John’s wort
(61%)
この患者は血栓塞栓性脳卒中に罹患しているが、おそらく抗凝固療法が不十分であったために薬物相互作用が起こり、左房内血栓が遊離した結果であろう。 多くの物質が、薬物代謝の大部分を担うチトクロームP450（CYP450）肝ミクロソーム酵素の誘導または阻害を引き起こす。 酵素活性の変化は薬物代謝速度に影響するため、薬剤の選択および投与時にはCYP450相互作用を考慮すべきである。
血漿中薬物濃度の変化は、ワルファリンのように患者の健康に不可欠であったり、毒性の傾向が強い薬剤を考慮する場合に特に重要である。 例えば、ワルファリンは、抗炎症作用と抗うつ作用の両方で知られる市販薬のハーブであるセント・ジョーンズ・ワートと相互作用する可能性がある。 セイヨウオトギリソウは肝CYP450酵素を誘導するため、ワルファリンの代謝が亢進し、薬物濃度が低下し、抗凝固作用が不十分となる。
(選択肢A、B、C、D、E）これらの薬剤はCYP450酵素を阻害し、ワルファリン濃度を上昇させ、出血性合併症のリスクを高めることが知られている。
(選択肢F）経口ペニシリンVとワルファリンには有意な相互作用はない。 一般的に抗生物質は腸内細菌量を減少させ、ビタミンK合成を低下させ、ワルファリンの抗凝固作用を増強させる可能性がある。
教育目的
St. John’s wortはチトクロームP450肝ミクロソーム酵素を誘導する。 その結果、ワルファリンなどこれらの酵素で代謝される様々な薬剤の血漿中濃度が低下し、有効性が低下する。