70歳の男性が、転倒後の激しい右胸部痛と息切れのため救急部を受診した。 庭仕事中、患者は梯子から落ち、大きな石数個で背中を強打した。 その直後、後胸部に鋭い痛みを感じ、息苦しくなった。 血圧120/80mmHg、脈拍88/分、呼吸数24/分。 胸部X線写真を示す。 右胸部の身体所見で最も可能性が高いのはどれか？
A.
気管支炎
(14%)
B.
打診時の鈍痛
(16%)
C.
横隔膜収縮の増大
(15%)
D.
呼気の延長
(3%)
E.
皮下クレピタス
(46%)
F.
喘鳴
(3%)
正解
E
COPD = 慢性閉塞性肺疾患。
この患者は胸部外傷後、突然の息切れと胸痛を経験した。胸部X線では数本の肋骨骨折と右肺の虚脱が認められ、外傷性気胸と一致する所見である。
外傷性気胸は、胸壁（例、胸部貫通外傷）または肺（例、肋骨骨折）のいずれかが穿刺され、空気が胸膜腔に入ることで生じる。 この連絡経路により、胸膜内圧が大気圧と等しくなり（すなわち、胸膜内陰圧の消失）、吸気時の肺の拡張が妨げられ、呼吸困難につながる。
胸膜腔内の空気は気道に由来する音や振動を遮断するため、身体所見では患側の呼吸音の低下や触覚フリーミタスの低下が認められる。 さらに、正常な肺組織と比較して空気の密度が比較的低いため、打診に対して過共振が生じる。 最初の損傷で皮膚や頭頂胸膜が破壊されると、胸壁の皮下組織に空気が入り込むことが多く、これが皮下クレピタス（触診時のパチパチ音）として検出される。
(選択肢A）気管支噪音とは、肺胞が圧密化した部位（例えば肺葉性肺炎）を聴診すると、正常な肺に比べて話し言葉（例えば「九九」、「おもちゃのボート」）がより大きく明瞭に聞こえる現象である。 これは、組織密度の増加により音の伝達が増加するためである。
(選択肢 B） 胸部打診で鈍い音がするのは、正常な肺組織に比べて密度が高くなるような状態（例えば、血胸、胸水、肺胞コンソリデーション）で予想される。
(選択肢C）気胸による胸郭圧の上昇は、横隔膜の安静時の位置を平らにし、呼吸に伴う横隔膜の動きを制限する。 そのため、横隔膜の収縮（呼気と吸気の間に横隔膜が動く距離）が減少する。
(選択肢DとF）通常、閉塞性肺疾患（例：喘息、慢性閉塞性肺疾患）では、気管支収縮によって呼気の延長と喘鳴が予想されます。 気胸では気管支収縮は起こらない。
教育目的
外傷性気胸では、胸壁（例、胸部貫通外傷）または肺（例、肋骨骨折）のいずれかが穿刺され、空気が胸膜腔に入る。 患者は通常、胸痛と呼吸困難を経験する。 胸壁の皮下組織内の空気によるクレピタスは、身体診察でしばしば認められる。