『楽で早い大腸内視鏡検査』のための『挿入法の記載』！

おはよう、こんにちわ、こんばんわ。

最近、挿入法の記載がシンプルになりました。

基本は『挿入時間（○分○○秒）・Ｓ状結腸（仰・軸保持）・横行結腸（仰・ストレート）』です。

Ｓ状結腸は『仰臥位（仰）か左側臥位（左）』と『圧迫の有無』と『軸保持かループ形成解除かＲＴＳ』しか記載していません。以前は、体位変換のタイミングなども、ＫＰ・ＴＰ手前・ＴＰ・ＳＤＪ手前・ＳＤＪなどと記載していましたが、結局はツイストが行き詰った局面での体位変換なので、特に記載は不要と考えるに至りました。ループ形成解除がＬＣＦ以外の時は、『ＭＴでループ解除』・『ＲＣＦでループ解除』などと追記しています。

横行結腸は『仰臥位（仰）か左側臥位（左）か右側臥位（右）』と『ストレートかループ（形成）』しか記載していません。ＬＣＦで右側臥位が必要な時は『右→仰・ストレート』と記載しています。

あとは、腸管のイメージを『Ｔｉｇｈｔ　ｔｙｐｅ・Ｌｏｏｓｅ　ｔｙｐｅ』などと追記したり、『努責（あり）・Ａｉｒ（あり）』なども追記しています。

『挿入時間（○分○○秒）・Ｓ状結腸（仰・圧迫・軸保持）・横行結腸（仰・ストレート）※Ｌｏｏｓｅ　ｔｙｐｅ＋努責』なんて感じです。

初回よりも、２回目以降を『もっと楽で早い挿入』にするためのルーチンです。

『分離結紮法』から『ＡＬＴＡ硬化療法＆結紮術』へ！

おはよう、こんにちわ、こんばんわ。

あなたのお尻、わたしは切らずに治したい。保存的加療と生活習慣・排便習慣の改善だけで、いぼ痔の症状がなくなるのが理想ですが、注射療法や手術が必要なこともあります。あなたのいぼ痔、できるだけ痛くない方法で治したいですよね。

今までは、やわらかいいぼ痔には『ＡＬＴＡ硬化療法』、かたいいぼ痔には『分離結紮法』と言うのが、わたしのスタンダードでしたが、『分離結紮法の術後の痛み』のコントロールに悩まされることもありました。『分離結紮法の術後の痛み』は、内痔核を中から外に引っ張りだして結紮することによる牽引痛です。もともと外にある外痔核と肛門皮垂を結紮するだけの『結紮術』なら、ほとんどはチクチク程度の痛みです。あなたのお尻、できるだけ痛くない方法で治したいですよね。

これからは、かたいいぼ痔でも『ＡＬＴＡ硬化療法＆結紮術』で対応可能なものには、できるだけ痛くない方法として『ＡＬＴＡ硬化療法＆結紮術』を取り入れていきます。医療保険では、『ＡＬＴＡ硬化療法』も『ＡＬＴＡ硬化療法＆結紮術』も『硬化療法（四段階注射法によるもの）４０１０点』です。『痔核手術（根治手術）５１９０点』よりも、点数が低いので『患者さんにやさしくお医者さんにきびしい治療』です。

が、やはり、あなたのいぼ痔、できるだけ痛くない方法で治したいので、注射療法や手術が必要なときは、『ＡＬＴＡ硬化療法』と『ＡＬＴＡ硬化療法＆結紮術』でほとんどのいぼ痔に対応します。どうしても必要な場合だけ、『分離結紮法』も併用します。あなたのいぼ痔、できるだけ痛くない方法で治しましょう。

痛くない大腸内視鏡検査 オープンから１年間

おはよう、こんにちわ、こんばんわ。いつ見てもらえるか分からないので、あいさつ全部です。

クリニック・オープンから１年間（２０１４年５月～２０１５年４月）のアンケートの結果です。大腸内視鏡検査を受けていただいた３７８名の患者さまのうち、３７６名の患者さまにアンケートに答えていただきました。

いつものＦＰＲＳですが、９６．５％の患者さまに痛くない大腸内視鏡検査（ＦＰＲＳ：０～２）を受けていただくことができました。

ＦＰＲＳ：３の患者さまは、過緊張で硬直している患者さま・わたしの挿入法との相性の問題（軸保持短縮法のツイスト操作で痛みを伴う患者さま）でした。

ＦＰＲＳ：４～５の患者さまは、過緊張で硬直している患者さま・過緊張で過換気症候群を併発した患者さま・肛門痛の患者さまでした。

やはり、過緊張の患者さまには、セデーションが必要ですね。

※アンケートには、他院での検査で激痛だった（ＦＰＲＳ：５）患者さまや全大腸内視鏡検査が出来なかった患者さまも含まれています。癒着と大腸内視鏡検査の痛みには、なんら因果関係を感じません。過緊張と大腸内視鏡検査の痛みには、明らかに因果関係があると感じでいます。セデーションはなくてもＯＫですが、やはりあるに越したことはないですね。

わたしの大腸内視鏡挿入法の記載

おはよう、こんにちわ、こんばんわ。いつ見てもらえるか分からないのであいさつ全部です。

今日は、最近の『わたしの内視鏡挿入法の記載方法』についてのお話しです。

まず、わたしは内視鏡挿入法を三人の先生の本と動画だけで学びました。

仲道先生の『ひとりで学ぶ大腸内視鏡挿入法』で独学の内視鏡操作の確認をしました。

鈴木先生の『大腸内視鏡挿入攻略法』で内視鏡のロケーション認識を学びました。

軽部先生の『カール先生の大腸内視鏡挿入術』でロケーション毎の操作の再確認をしました。

スコープ操作は、『ツイスト』と『ターン』、『Ｐｕｓｈ』と『ＲＴＳ』と表現します。ロケーションは、『ＫＰ』と『ＴＰ』、『ＬＣＦ』と『ＭＴ』と『ＲＣＦ』と表現します。

挿入法に関しては、わたしの軸保持と王道のＲＴＳは鈴木先生の『ストレート法』です。わたしのループ形成は鈴木先生の『ループ法』です。逆αループやγループと呼ばれるループ形成後のＲＴＳはやりません。

で、わたしの記載方法です。基本は、

『Ｓ状結腸（左側臥位・軸保持）・横行結腸（左側臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（左側臥位・軸保持）・横行結腸（仰臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（左側臥位・軸保持）・横行結腸（右側臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（仰臥位・軸保持）・横行結腸（仰臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（仰臥位・軸保持）・横行結腸（右側臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（左側臥位・ＲＴＳ）・横行結腸（左側臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（左側臥位・ＲＴＳ）・横行結腸（仰臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（左側臥位・ＲＴＳ）・横行結腸（右側臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（仰臥位・ＲＴＳ）・横行結腸（仰臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（仰臥位・ＲＴＳ）・横行結腸（右側臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（左側臥位・ループ形成）・横行結腸（左側臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（左側臥位・ループ形成）・横行結腸（仰臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（左側臥位・ループ形成）・横行結腸（右側臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（仰臥位・ループ形成）・横行結腸（仰臥位・Ｐｕｓｈ）』

『Ｓ状結腸（仰臥位・ループ形成）・横行結腸（右側臥位・Ｐｕｓｈ）』

の１５種類です。これに、

『※ＫＰのツイストで体位変換が必要。』

『※ＴＰのツイストで腹部圧迫が必要。』

『※ＴＰ（手前）でＰｕｓｈが必要。』　※ＴＰでツイストに近いＲＴＳが必要なケース。

『※ＫＰ～ＳＤＪ（手前）までＰｕｓｈが必要』　※王道のＲＴＳが必要なケース。

『※Ｌｏｏｓｅな腸管。ツイスト困難でループ形成・解除（ＬＣＦ）』

なんかを追記しています。

別途、ＦＰＳ（Ｆａｃｅ　Ｐａｉｎ　Ｒａｔｅ　Ｓｃａｌｅ）も記載しています。

セデーションは、ドルミカム２．０ｍｇ～３．５ｍｇとオピスタン３５ｍｇです。

今年の１月と２月は、６５件か６６件でＦＰＳ：０～２（２は４人か５人）のみで、ＦＰＳ：３～５は０人です。もちろん、すべてＴＣＳです。

ＰＳ、以前は『ストレート法』と『ループ法』のみ、記載してました。

ＲＴＳ（ライトターン・ショートニング）は軸保持か？

おはよう、こんにちわ、こんばんわ。いつ見てもらえるか分からないのであいさつ全部です。

ＲＴＳ（ライトターン・ショートニング）は軸保持か？

ＲＴＳはＲＴＳです（笑）

わたしの見解では、ＴＰ手前での軽いＰｕｓｈ後とＳＤＪ手前での軽いＰｕｓｈ後のほとんど押し引きのないＲＴＳ（右トルクと軽い引きのツイスト操作で次の管腔にスコープ・ヘッドを滑り込ませるイメージ）は軸保持だと思います。この操作なら、セデーションなしでも患者さんは痛みを訴えません。

ＳＤＪに少しスコープ・ヘッドを引っかけてのＲＴＳが王道のＲＴＳだと思います。もちろんこれは軸保持ではありません。この操作だと、セデーションなしで緊張で踏ん張っている患者さんは少し痛みを訴えます。セデーションありやリラックスしている患者さんならほとんど痛みを訴えません。

ＳＤＪをＰｕｓｈで通過してのＲＴＳは禁忌のＲＴＳだと思います。このパターンだと、逆αループやγループと言われるループ形成の状態が想定されます。セデーションなしの患者さんはもちろん軽いセデーションありでも患者さんは強い痛みを訴えます。

Ｓ状結腸でのループ形成後のＬＣＦでのＲＴＳや横行結腸のＭＴでのＲＴＳはただのループ解除だと思っています。

ＴＰやＳＤＪ手前でのほとんど押し引きのないＲＴＳが出来れば軸保持率はあがると思います。これが出来ないと軸保持率をあげるのは難しいと思います。この操作はＲＴＳみたいなツイスト操作だと認識しています。

昨年は、概ね軸保持７０％・王道のＲＴＳ（２０％）・ループ形成（１０％）でした。ＳＤＪをＰｕｓｈで通過してのＲＴＳは患者さんが可哀想なのでしていません。深部到達時間は、概ね９±６分でした。軸保持にこだわると３～１５分のイメージです。出来れば、今の無痛率を保って、６±４分くらいまで持って行きたいです。吉野家みたいに『早い・上手い・安い』と言えるようになりたいですね。

わたしは、ＲＴＳにはいろいろあると思っています。あくまでも、個人的な意見ですし、Ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｉｓｔの先生以外には理解できない内容かもしれません。大切なのは、『患者さんに痛くない大腸内視鏡検査』を提供することだと思っています。テクニックは多ければ多いほどいいと思います。

あなたのいぼ痔、わたしは切らずに治したい。

おはよう、こんにちわ、こんばんわ。いつ見てもらえるか分からないので挨拶全部です。

『あなたのいぼ痔、わたしは切らずに治したい。』

トイレの中でひとりで悩んでいませんか？

□出血！

□脱出！

□痛み！

□腫れ・しこり！

こんな症状でひとりで悩んでいませんか？

こんな症状があれば、いぼ痔の可能性があります。いぼ痔には、内痔核と外痔核があります。出血や脱出の原因となるのが肛門の中にある内痔核です。痛みや腫れ・しこりの原因となるのが肛門の外にできる外痔核です。もちろん、いぼ痔以外の原因が隠れていることもありますよ。

痛みや腫れ・しこりを伴う外痔核を、『血栓性外痔核』といいます。血栓性外痔核は生活習慣・食習慣・排便習慣の改善とお薬で治りますよ。手術で治すこともできますが、痛みは数日でひくので、『あなたのお尻は切らないほうがいい』です。

出血や脱出を伴う内痔核を、『脱出性内痔核』といいます。もちろん、『あなたのお尻は切らないほうがいい』です。あなたのいぼ痔、ほとんどは生活習慣・食習慣・排便習慣の改善とお薬で治ります。治った後も、生活習慣・食習慣・排便習慣の改善で再発を予防できます。どうしても、症状が改善しないときも、『あなたのお尻は切らないほうがいい』です。いぼ痔の状態にもよりますが、まずは『注射療法（ＡＬＴＡ効果療法）』で『お尻を切らない日帰り手術（注射療法なのに手術）』です。それでも、症状が改善しないときは、『分離結紮法』で『お尻を切らない日帰り手術（メスを使わない手術）』もあります。

『あなたのいぼ痔、わたしは切らずに治したい。』

あなたは、できれば注射療法（ＡＬＴＡ効果療法）も手術（分離結紮法）も受けたくないですよね。わたしも、できればあなたのお尻は切りたくない。だから、早めに肛門科のクリニックを受診してくださいね。あっ、その際は大腸肛門病専門医（できればⅡＢ領域）の先生がいるクリニックを見つけてくださいね。

わたしは、『恥ずかしくない』・『痛くない』・『苦しくない』にこだわる大腸肛門病専門医として、たくさんの中のひとりではなく、たったひとりのあなたをお待ちしています。

『あなたのいぼ痔、わたしと切らずに治しませんか？』

※気になるあなたは、http://mitsumiya-clinic.jp/

痛くない大腸内視鏡検査 ２０１４年オープンから１２月３１日までの１８０症例

２０１４年５月７日のオープンから１２月３１日の約８か月間に１８０名の患者さまに大腸内視鏡検査を受けていただきました。

女性が９２名（平均年齢５３．６才）で男性が８８名（５１．２才）でした。

セデーションありが１２５名（６９．５％）でセデーションなしは５５名（３０．５％）でした。セデーションは、ドルミカム２．０～３．５ｍｇ・オピスタン３５ｍｇです。セデーションありの患者さまは、ぐっすりが１４％、うとうとが６６．７％、ぱっちりが１９．３％でした。

では、いつものＦＰＲＳ（ＦａｃｅＰａｉｎＲａｔｅＳｃａｌｅ）です。

痛くない大腸内視鏡検査率は、ＦＰＲＳ：０～２が１７１名で、９５．０％（１７１／１８０）でした。

ＦＰＲＳ：０、１１４名（６３．４％）。

ＦＰＲＳ：１、４３名。（２３．９％）。

ＦＰＲＳ：２、１４名。（７．８％）。

ＦＰＲＳ：３、５名。いづれも、過緊張で踏ん張っている患者さまです。

ＦＰＲＳ：４、３名。過換気症候群患者さま１名と婦人科複数回手術既往の患者さま１名と裂肛の肛門痛の患者さま１名です。

ＦＰＲＳ：５、１名。過換気症候群の患者さまです。

深部到達を断念したのは、過換気症候群の患者さま２名と婦人科手術既往の患者さま１名でした。深部到達率は、９８．３％（１７７／１８０）でした。

ポリープの処置（ホットバイオプシー・ポリープ切除術・粘膜切除術）は、９５名（５２．８％）でした。進行大腸がんの患者さまは２名、粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）の適応の早期がんの患者さまも２名でした。いづれも、近隣総合病院へ紹介させていただきました。潰瘍性大腸炎の患者さまは３名でした。いづれも、クリニックでfollow upさせて頂いています。

２０１５年も、もっとたくさんの患者さまに、もっと痛くない大腸内視鏡検査を受けていただけるように、頑張りたいと思います。

挿入法と痛みの評価の相関関係のお話し。

大腸内視鏡検査の痛みの原因のほとんどは挿入によるものです。

挿入法と痛みの評価には相関関係があります。今回は、挿入法と痛みの評価の相関関係についてお話しします。

いつも『患者さんの心と体にやさしい苦痛のない大腸内視鏡検査』のことを考えています。ほとんど、趣味の世界です。大腸内視鏡検査の所見用紙にも、必ず挿入法を記載しています。クリニックのオープン後も挿入法の記載は進化しています。

５月～８月頃までは、『Ｓ状結腸（ホールド法・軸保持）・横行結腸（Ｐｕｓｈ）』・『Ｓ状結腸（ホールド法・ＲＴＳ）・横行結腸（Ｐｕｓｈ）』・『Ｓ状結腸（ループ法・ＬＣＦ）・横行結腸（Ｐｕｓｈ）』の３つがほとんどでした。明らかに『鈴木先生の大腸内視鏡挿入攻略法』の影響です。詳しいなかにも、できるだけシンプルに記載しするようにしていました。体位変換や腹部圧迫の有無なども追記していましたけどね。

９月以降は、『軽部先生の大腸内視鏡挿入術』の影響で、もっと詳細に記載するようになりました。まず、Ｓ状結腸は『左側臥位・仰臥位の体位』・『軸保持・ＲＴＳの挿入法』・『腹部圧迫の有無』・『ＫＰとＴＰのツイスト操作の難易度』・『ＫＰ～ＴＰでのＰｕｓｈ操作の有無』・『ＲＴＳがＴＰかＳＤＪ手前かの区別（ＴＰでのＲＴＳは少しＰｕｓｈした後の少しの引きでのＲＴＳなのでＲＴＳに近い軸保持と認識しています。また、原則、強い痛みの原因となるＳＤＪをＰｕｓｈで越えてのＲＴＳは使いません。）』を記載するようにしました。横行結腸は『左側臥位・仰臥位・側臥位の体位』・『Ｐｕｓｈ』・『圧迫の有無』を記載するようにしました。その他には、蠕動の強い腸管は『Ｓｐａｓｔｉｃな腸管』、伸びやすい腸管は『Ｌｏｏｓｅな腸管』と記載するようにしました。

『痛くない大腸内視鏡検査』を心掛けていると敏感な患者さんの検査の際に挿入時間が少し長くなることがあります（２０分以上は長いと思っています）。でも、詳しい挿入法の記載があれば、２回目以降は患者さんにとって『痛くない挿入法』が分かるので、１回目に挿入に１５分掛かった患者さんも２回目は５分で挿入可能です。理由も分かっています。１回目は、５分間は軸保持を試みます。５分間はＲＴＳに近い軸保持（ＴＰでのＲＴＳ）を試みます。５分間はＲＴＳ（ＳＤＪ手前でのＲＴＳ）を試みます。最後は、ループ形成を選択します。結果的に、挿入が少し長くなるんだと思います。

痛みの評価は、軸保持『０』、ＲＴＳに近い軸保持『０～１』、ＲＴＳ『１～２』の印象です。ループ形成は『０～２』と患者さん毎に評価が分れます。患者さんが緊張感で踏ん張っていると、全体的に『＋１』になる印象です。軸保持での挿入にこだわるのには理由があるんですね。

※痛みの評価の数値は、いつもの『ＦａｃｅＰａｉｎＲａｔｅＳｃａｌｅ』ですよ。

痛くない大腸内視鏡検査 オープン後５か月間の１００症例

久しぶりのアップです。

クリニック・オープンからの５か月間で１００人の患者さまに大腸内視鏡検査を受けていただきました。

１００症例の大腸内視鏡検査後のアンケートの結果をまとめてみました。

いつもの『ＦａｃｅＰａｉｎＲａｔｅＳｃａｌｅ』です。

約７割の患者さまに軽いセデーション（ドルミカム2.0mg～3.5mg＆オピスタン35mg）を使用させていただいています。眠っている間に検査が終わっている患者さまは、１～２割のみです。８割の患者さまは、検査中もわたしか看護師と雑談しています。帰宅後に嘔気などの気分不良の訴えのあった患者さまは１名のみでした。

FPS：０が、５７名。

FPS：１が、２７名。

FPS：２が、９名。

FPS：３が、３名。力んで踏ん張っている患者さま×３名。

FPS：４が、３名。婦人科複数回手術、裂肛による肛門の痛み、過換気症候群。

FPS：５が、１名。過換気症候群。

FPS：０～２で、９３％でした。

FPS：３～５の患者さまには、裂肛による肛門の痛みや過換気症候群に伴う腹痛も含まれています。

結論としては、検査に対する不安から過換気症候群を併発する患者さまに関しては、セデーションが大切であるとの再認識ですが、セデーションが効かずに過換気症候群を併発する患者さまへの対応が今後の課題と考えます。また、婦人科複数回手術などの高度の癒着を伴う患者さまに関しては、無送気軸保持短縮法の徹底と適切な腹部圧迫による疼痛の緩和と適切なスコープの選択が大切であると考えます。

１０月以降、大腸内視鏡検査の件数が増えています。

１１月より、大腸内視鏡検査の対応件数を増やしました。

月曜日：２件→３件

火曜日：２件→３件

水曜日：なし→１件

木曜日：２件→３件

金曜日：２件→３件

土曜日：なし→１件

毎月３０件から、毎月５０件に増やしました。

今もスタッフの確保と水曜日・土曜日の３件対応に向け努力しています。

大腸内視鏡検査をご希望の患者さまは、お気軽にご相談ください。電話での、初診日・検査日のご予約も可能です。

初診日：検査前日の昼食より食事制限あり、前日の午前診までに受診してください。

検査日：午前中から下剤の内服あり、午後からの検査後に１～２時間の休憩あり。

検査後１０日間：ポリープ切除術・粘膜切除術を受けられた患者さまは、遠方への出張・旅行、アルコール・香辛料などの刺激物の摂取、腹圧のかかる激しい仕事・運動などは、検査後１０日間は控えていただく必要があります。

大腸内視鏡検査は、決して苦痛を伴うものではありませんし、帰宅後も軽い食事は美味しく摂っていただけますよ。

分離結紮法と振分結紮法の術後の痛み

手術に対する不安の原因は、術後の痛みです。

わたしのクリニックでは、大腸内視鏡検査だけではなく、手術後の痛みの評価にも、「ペインスケール」を使用しています。

大腸内視鏡検査ほど正確な数字は出していませんが、わたしの肌感覚では・・・。

分離結紮法と振分結紮法を受けられた患者さんの

１０％が「０：痛みなし」→「ぜんぜん痛く無い」。

４０％が「１：わずかに痛い～２：もう少し痛い」→「思ったより痛く無い」。

４０％が「３：さらに痛い～４：かなり痛い」→「思った通りの痛さ」。

１０％が「５：これ以上ない痛み」→「思った以上に痛い」。

との感想を述べられています。

痛みのピークは術後２～３日のケースが多いです。が、わずかに術後１～２週間のケースもあります。ほとんどのケースでは、術後２週間以内には軽い痛みまで治まっています。ちなみに、術後１週間目の外来では、ほとんどのケースでペインスケールの０～３ですよ。

不思議なのは、患者さんの痔の状態や手術の程度と術後の痛みには相関関係が無いことです。疼痛閾値の個人差、つまり痛みを感じやすいタイプか痛みを感じにくいタイプかの個人差が大きい印象です。

見た目に痛そうなのにあまり痛がらないケースと見た目に痛そうにないのにすごく痛がるケースがあります。本当に個人差が大きいです。

つらい痛みを緩和するために、局所麻酔薬や鎮痛薬などはもちろん、ちょっとした生活習慣の工夫もアドバイスさせて頂いています。出来るだけ痛く無いのがいいですもんね。