今日はB型肝炎の前編
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2分割するのだ
現在日本では
B型肝炎ウイルス（HBV）に感染している人が130万～150万人いる
約100人に１人という割合
そのほとんどが「HBV母子感染防止事業」が実施された1986年以前の母子感染によるもの
1972年にHBs抗原検査が開始されてからは
輸血によってHBVに感染する人は減少しており
現在ではその危険性はほとんどない
一方、現在では
HBV感染がSTDとして流行傾向にあるという問題が浮かび上がってきている
STDとは、Sexually Transmitted Disease（性感染症）の略で
性行為で感染する病気を指し
梅毒、淋病、エイズ、クラミジア症、カンジダ膣炎、性器ヘルペスなどを含む
HBVも性交渉を介して感染する危険性があるため
STDの1つとして考えられている
若い年齢層を中心に、B型肝炎報告数が多くなってきているため
日本においてもてB型肝炎をSTDとし考慮する必要がある
■B型肝炎の原因
B型肝炎とは
B型肝炎ウイルスに感染することにより発症する肝炎のこと
HBVキャリア（HBVを体内にもっている人）の血液や体液に接することにより感染する
HBVは、Hepatitis B Virus ヘパティティス Bウィルスの略称
▼肝臓とは
肝臓は“肝心”とか“肝要”とかいうようにたいへん重要
人間の生命の維持に必要不可欠な臓器
主に次の3つの働きをしている
①代謝：三大栄養素である炭水化物（糖質）・脂肪（脂質）・たんぱく質の代謝・貯蔵
②解毒・排泄：アルコール、薬の成分、有害物質、体内の老廃物などの分解・排泄
③胆汁の分泌：脂肪の消化に必要な胆汁の生成・分泌
肝炎になると、肝臓の細胞が破壊され、肝臓がうまく機能しなくなる
しかし肝臓は、悪い部分が生じても他の部分がその機能を補うことができる
すなわち“予備能力”が大変優れているため
重症化するまでなかなか自覚症状があらわれないことが多い
“沈黙の臓器”と呼ばれている
▼B型肝炎ウイルス（HBV）とは
ウイルスとは、DNAまたはRNAと蛋白質からなる生物
生きた細胞（宿主）に感染して初めて増殖することができる
HBVの場合、宿主は人の肝細胞となる
HBVは、直径42nm（ナノメーターは1mの10億分の1）
中心にDNA
その周りを芯（コア：core）
さらに外殻に（エンベロープ：envelope）
という二重構造になっている
HBVは、人に感染すると肝細胞に侵入し、増殖する
でも、HBVそれ自体は肝炎を引き起こさない
ウイルスが人にとって異物と認識された場合には
免疫機能が働き、体内から排除しようする
しかし免疫機能は、肝細胞の中にいるウイルスだけを狙って攻撃することができない
なんと、肝細胞ごと攻撃してしまうのだ
このとき肝細胞が破壊され、肝炎となる
HBVにはその遺伝子型（ジェノタイプ）によって
AからHまでの8つのタイプがある
HBVのジェノタイプジェノタイプ 分布（感染が多い地域）
A ヨーロッパ、北アメリカ、中央アフリカ
B インドネシア、ベトナム、台湾
C 日本、中国、朝鮮半島
D 地中海沿岸、インド
E アフリカ
F アメリカ先住民、ポリネシア諸島
G アトランタ（アメリカ）、リヨン（フランス）
H 詳細不明
ここに出てくるジェノタイプC、ジェノタイプAとは
B型肝炎ウイルスの種類のことであって
C型肝炎ウイルスやA型肝炎ウイルスのことではない
日本で多く見られたジェノタイプCのHBVは
成人になって感染した場合、肝炎が慢性化する可能性はきわめて低い
しかし最近では、欧米に多いジェノタイプAのHBVに感染した人が
日本でも増加しているとの報告がある
ジェノタイプAのHBVに成人が感染すると
治癒せず肝炎が慢性化することがある
▼感染経路
HBVは、ウイルスに感染している人の血液または体液を介して感染する
感染経路は主に母子感染（垂直感染）と
それ以外による感染（水平感染）がある
●垂直感染（母子感染）
現在、日本のHBV感染者は130万～150万人いるとされている
その多くは母子感染防止策がとられる以前の母子感染によるもの
母親がHBVに感染していると
出産のときに産道において血液を介して赤ちゃんに感染することがある
免疫機能がまだ未熟な乳幼児や
免疫抑制剤を使用している人は
HBVに感染してもウイルスを異物と認識することが難しい
また、認識できても排除する能力が弱いためウイルスは肝細胞にすみつき
感染した子供は感染していても発症しない無症候性キャリアとなる
思春期～30歳ごろになると免疫機能が発達し
ウイルスを体内から排除しようと肝細胞を攻撃し始めるため、肝炎を発症する
しかし、多くの人は肝炎の症状も軽く、肝障害が進行することは少ない
ただし、HBV感染者の約10％の人が慢性肝炎に移行する
また、HBV感染者の約1～2％の人が、肝硬変、肝臓癌を発症する
現在では、母子感染防止策がとられており
新たな母子感染はほとんど起きていない
●水平感染
水平感染の原因として以前は
医療従事者の針刺し事故や予防接種での注射器の使いまわし
HBVに汚染された血液の輸血に伴う感染が多かった
しかし、
ワクチンの接種や医療環境の整備、献血された血液に対する適切な検査の結果
これらを原因としたHBVの感染は現在ではほとんど起きてない
その他の原因に、
性交渉
ピアスの穴あけや入れ墨などで器具を適切に消毒せず繰り返し使用した場合
注射器を共用し麻薬などを注射した場合
などがある
近年、性交渉による感染が増えている
よく知らない人と性交渉を持つときには、コンドームを使用するべし
不特定多数の人と性交渉を持つことはなるべく避けること
もしも、パートナーがHBVキャリアだったら
HBV未感染の人は、B型肝炎ワクチン（HBワクチン）の接種により
感染を予防することができるから大丈夫
成人になってからHBVに初感染した場合
70～80％の人は肝炎にならず自然治癒する
急性肝炎を発症するのは、残りの20～30％の人だけど
これも大部分は治癒する
でも、1～2％の人は、劇症肝炎を発症し、死亡することもある
また、近年増加しているジェノタイプAのHBVに感染した場合
肝炎が慢性化する可能性が高くなる
■B型肝炎の症状
▼一過性感染と持続感染
B型肝炎ウイルス（HBV）の感染様式は
「一過性感染」と「持続感染」の2つに大別される
●一過性感染
一過性感染では
急性肝炎を発症する顕性感染（症状があらわれること）と
自覚症状が無いまま治癒する不顕性感染（症状があらわれないこと）がある
急性肝炎の場合でも、不顕性感染の場合でも
症状がおさまった後はウイルスが体から排除されており
HBVに対する免疫を獲得するので
その後、再びHBVに感染することはない
ただし、最近の研究では
健康上の問題はないものの
ごく微量のHBVが肝臓に存在し続けることが明らかになっている
※急性肝炎とは
肝細胞に炎症が起き、一時的に症状が悪化するものの、数ヵ月以内に治癒する肝臓病のこと。HBV感染後、数ヵ月の潜伏期間を経て“倦怠感”、“食欲不振”、“吐き気”などの症状があらわれる。その後、皮膚や眼球の白い部分が黄色くなる“黄疸”があらわれることもある。黄疸は自然に消え、肝機能も正常に戻る。しかし、急性肝炎を発症した人のうちの1～2％の人は、劇症肝炎を発症する危険性がある。
※劇症肝炎とは
急性肝炎が急激に悪化し肝細胞の破壊が進行する病気で、高度の肝不全と意識障害を特徴とする。症状としては、40℃近い発熱、起き上がれないほどのだるさ、強い吐き気などが一度にあらわれる。また、肝機能の著しい低下により、解毒されていないアンモニアが脳にまわることで肝性昏睡（肝性脳症）という意識障害があらわれ、やがて昏睡状態に陥る。劇症肝炎を発症した人の70～80％は死亡する。劇症肝炎には、急性肝炎が発病して10日以内に肝性昏睡（肝性脳症）があらわれる急性型劇症肝炎と、11日以降にあらわれる亜急性劇症肝炎があり、亜急性のほうが急性に比べ死亡率が高くなる。また、急性肝炎が劇症化する原因は今のところわかっていない。
▼持続感染
持続感染は
感染したHBVが体から排除されず、6ヵ月以上にわたって肝臓の中にすみつくこと
10％の人は慢性肝炎を発症する
※慢性肝炎とは
通常6ヵ月以上肝炎が続いている状態を指す。慢性肝炎患者の多くは、出産時や幼児期に感染した無症候性キャリアからの発症。ジェノタイプBやCのB型肝炎では、一過性感染により発症する急性肝炎から、慢性肝炎に移行することはあまりない。しかし、近年報告が増えているジェノタイプAのHBVに感染した場合、慢性化する可能性が高い。一般に、慢性肝炎の症状は、症状がないか、“疲れやすい”、“食欲があまりない”など軽いため患者自身が慢性肝炎に気づくことはほとんどない。でも、血液検査を行うと肝機能障害が発見される。まれにB型慢性肝炎では急性増悪という肝機能の急激な悪化のため、だるい、黄疸がでるなどの強い症状があらわれることがある。多くの場合は、慢性肝炎自体の自覚症状は軽いのけど、肝炎が数年から数十年と長い間続くと、肝硬変、さらには肝臓癌に進む可能性がある。
慢性肝炎になると、免疫によって攻撃された肝細胞は死滅しますが、ます。ますが、間に合わない場合、します。この線維が増えてしまうと、肝臓は硬くなりゴツゴツとした外見の臓器となります。この状態が肝硬変です（下図参照）。肝硬変になると、肝細胞の多くが破壊され、血液の循環が悪くなるため、肝臓は本来の機能が果たせなくなります。そして長い年月の炎症により、肝臓癌を発症すると考えられています。
※肝硬変への経緯
HBVのいる細胞を免疫機能が攻撃
細胞が破壊され炎症が生じる
肝細胞は再生能力が旺盛なため再生してくる
長年にわたり肝細胞の死滅と再生が繰り返されるが
死滅した肝細胞の部分に、星細胞が、肝臓が形を保持するのを助けようと線維を作る
細胞の再生が間に合わない部分に繊維が生じる
繊維が増えると肝臓はゴツゴツした外見になる
しかしB型肝炎の場合
無症候性キャリアや慢性肝炎患者が、肝硬変を経ることなく
肝臓癌を発症する事例が少ない
原因として
HBVのDNAの一部が肝細胞のDNAに組み込まれ
癌細胞が発生することがわかってきた
そのため
キャリアの方は、肝機能検査値に異常がみられなくても
定期的に肝臓癌を早期発見するための検査をうける必要がある
キャリアの症状の経過で、ポイントとなるのが
“セロコンバージョン：Seroconversion（Sero-: 血清、conversion: 変化）”
血液中のHBe抗原が陰性（－）となり、HBe抗体が陽性（＋）になることを意味する
セロコンバージョンは
HBVが免疫機能の攻撃をうけて、自分のDNAの一部を変異させることで起こる
免疫機能によってウイルスの活動が押さえ込まれるため
肝炎が沈静化し、無症候性キャリアとなる
しかし実際には
セロコンバージョンが起きた後もウイルスが増殖を続け
肝炎が進行し、肝硬変や肝臓癌に移行する人もいることがわかってきた
原因としては
セロコンバージョンの後でも
HBVに変異が起こり、より増殖能力の強いHBVが発生してしまうことなどが考えられている
このように、B型肝炎はどのような経過をとるのか判断が難しいため
キャリアの方はたとえセロコンバージョンが起きた後でも
定期的に肝臓の検査を受けるべし
■B型肝炎の診断
▼血液検査による診断
B型肝炎ウイルス（HBV）に感染しているかどうかは、採血して検査する
この検査は、ほとんどの病院や診療所で受けることが可能
検査では、HBs抗原というHBVの外殻を構成する蛋白質が血液中にあるかどうかを調べる
HBs抗原が陽性（＋）の場合、HBVに感染していることを意味する
ただし、HBs抗原が陽性（＋）となるまでには
HBVに感染してからおよそ2～3ヵ月が必要とされている
HBs抗原が陽性（＋）の場合には
肝機能検査や血液中のウイルス量（HBV DNA量）
HBe抗原・抗体の有無
腹部エコーなどの結果をもとに診断を進めていく
▼検査を受けた方がいい人
以下のような人には、HBV血液検査を受けることが推奨される
・40歳以上の人
・1972年以前に、手術または輸血を受けた方人
・家族にB型慢性肝疾患（慢性肝炎、肝硬変、肝臓癌）の患者さんがいる人
・よく知らない相手と性行為をした人
・長期に血液透析を受けている人
・妊婦
・入れ墨をいれている人
・医療機関以外で、ピアスの穴を開けた人
・その他（肝機能検査で異常を指摘されているが、医師の診察や肝炎の検査を受けていない人など）
念のため
HBV検査を目的とした献血は絶対に行わないように！
■B型肝炎の状態を判断する検査
▼B型肝炎ウィルス抗原・抗体
細菌やウイルスなどの異物（抗原）が体内に侵入したとき
これを攻撃する物質（抗体）が人の体内でつくられる
HBVの抗原と抗体の対応は次の通り
HBs抗原
HBVの外殻を構成する蛋白質の1つ。ウィルスの外側にあり、増殖の際、少し違う形（粒子）として血液中に出てくる。HBV感染の有無を判定する際に調べられる。
HBs抗体
HBs抗原に対する抗体。過去にHBVに感染したがウイルスが排除されている場合や、HBワクチンを接種すると陽性（＋）になる。HBVの感染を防御する働きがあり、HBVに対する免疫ができていることを示す。
HBc抗原
HBVを構成する蛋白質の1つ。しかし、外殻の内部に存在するため、そのままでは検出されない。検出するための方法が研究されており、まだ日常検査には取り入れられていない。
HBc抗体
HBc抗原に対する抗体（IgM- HBc抗体、IgG-HBc抗体）の総称。HBVの感染を防御する働きはない。
IgM-HBc抗体
HBV感染初期にあらわれ、数ヵ月後には消える。比較的最近、HBVに感染したことを示し、急性肝炎の診断に使用される。
IgG-HBc抗体
IgM-HBc抗体に少し遅れてあらわれ、ほぼ生涯にわたって血中に存在する。過去にHBVに感染したことを示す。
HBe抗原
HBVが増殖する際に過剰につくられる蛋白質。ウィルスの内側にあり、過剰増殖の際、少し違う形（可溶性蛋白質）として血液中に出てくる。肝臓でHBVが活発に増殖している状態で、感染力が強いことを示す。 HBe抗体 HBe抗原に対する抗体。HBVの感染を防御する働きはない。ウイルス量と増殖が落ち着いている状態で、感染力が弱いことを示す。
▼B型肝炎ウィルスマーカー検査からわかること
ウイルス感染は
“抗原”や“抗体”を調べることで判定できる
この抗原や抗体を「ウイルスマーカー」という
「B型肝炎ウイルスマーカー検査」とは
HBVの抗原とそれに対する抗体を血液検査によって調べ
B型肝炎の感染や治療経過を判断する検査
まず、HBs抗原を調べる
HBs抗原の陽性（＋）は、HBVの感染を示す
HBs抗原が陽性（＋）の場合は
HBe抗原、HBe抗体、ウイルス量（HBV DNA量）を調べる
また、HBs抗体が陽性（＋）の場合は
過去にHBVに感染したが、現在はウイルスが排除されて免疫ができている可能性が高い
以下に、各ウイルスマーカーと、陽性（＋）の結果わかることを示す
HBs抗原
HBVに感染している
HBs抗体
過去にHBVに感染したが治癒しており、HBVに対する免疫ができている
HBc抗原
日常検査には取り入れられていない
IgM-HBc抗体
最近HBVに感染、あるいは慢性肝炎の悪化
IgG-HBc抗体
高値ならHBVキャリア、低値なら過去の感染を示す
HBe抗原
HBVが活発に増殖している状態、感染力が強い
HBe抗体
HBVの増殖が落ち着いている状態、感染力が弱い
医師は、B型肝炎ウイルスマーカーの結果の組み合わせと肝機能検査の結果
さらに問診や病歴、診察所見、精密検査を参考にして現在のB型肝炎の状況を判断する
疑問に思う点があったら自分で判断せず、医師に相談することが大切
▼検査項目とその意味
肝機能障害には
肝臓そのものに異常がある場合と
胆石などが原因で胆汁がうまく流れていない場合が考えられ
血液検査によってその原因を明らかにすることができる
また、肝炎ウイルス感染が疑われるときには
前述したウイルスマーカー検査を行う
ただし、これらの血液検査の結果は体内の変化の一部を反映しているにすぎず
特定の疾患にすぐに結びつくわけではない
医師は、多くの項目を総合的に判断し
さらに問診や病歴、診察所見、精密検査を参考にして
肝臓がどのような状態にあるのかを推測しながら診断していく
疑問に思う点があったら自分で判断せず、医師に相談することが大切
また、肝臓の線維化や肝炎の活動性をみるためには
血液検査のみでなく肝生検を行うことがある
以下は主な検査項目
●肝臓の障害の程度をみる
AST(GOT)、ALT (GPT)
肝細胞の中で働く酵素のこと
肝臓に障害が生じて肝細胞が破壊されると
血液中にAST(GOT)、ALT (GPT)が出てくる
血液の中のAST(GOT)、ALT (GPT)の値を調べることにより
肝臓の障害の程度を知ることができる
γ-GTP
肝臓で合成され、蛋白質の分解や解毒作用に関係している酵素
肝臓や胆管の細胞が破壊されると血液中に出てくるため
肝臓や胆管の細胞の障害を知る指標として用いられる
ALP
ALPは体のほとんどの臓器に含まれている
主に肝臓、骨、胎盤、小腸に存在する
肝機能の低下や、何らかの理由で
胆汁が胆道をうまく流れなくなることによって血液中に出てくる
骨や小腸、ホルモンなどの異常によっても値は高くなる
●肝細胞の機能をみる
血清アルブミン
アルブミンは肝臓で合成される蛋白質
血液中に高い濃度で存在し、血液中の水分を一定に保つ働きをしている
肝機能が低下すれば
合成されるアルブミンが減り、血液中のアルブミン値が低くなる
その結果、血液中の水分を一定に保つことができず、むくみや腹水が生じる
プロトロンビン時間
プロトロンビンとは肝臓で合成される血液凝固因子のこと
血液を固める働きをする
肝硬変や劇症肝炎などで肝機能が低下すると
血中のプロトロンビンの量が減り、血液の固まる時間が長くなる
血中アンモニア
体内でできるアンモニアは肝臓で処理され尿素へと変えられる
しかし肝硬変や劇症肝炎などで肝機能が低下すると
肝臓は体内のアンモニアを処理しきれず、血液中のアンモニア値が高くなる
肝硬変・劇症肝炎にともなう肝性昏睡（肝性脳症）の病態を把握するのに重要な検査項目
総コレステロール
コレステロールは、肝臓で合成される脂質
副腎皮質ホルモンや胆汁酸の原料になったり
細胞膜に含まれ、それを安定化させたりする
肝炎や肝硬変などによって肝機能が低下すると
コレステロールを合成する能力が低下し、血液中のコレステロール値が低くなる
総ビリルビン
ビリルビンは、赤血球が分解されたときに出てくる黄色い色素
肝臓で処理され胆汁の中に排出される
肝機能が低下すると、ビリルビンの排出がうまくいかず
血液中のビリルビン値が高くなる
その結果、皮膚や白目が黄色っぽくなる黄疸が引き起こされる
血小板数
肝細胞の破壊が進むと血小板数が減少する
血小板数は肝臓の線維化の程度を知る“肝線維化マーカー”として
慢性肝炎や、肝硬変の状態を調べる際に利用される
●肝臓の線維化や肝炎の活動性をみる
肝臓の線維化や肝炎の活動性をみるためには、血液検査のほかに肝生検を行う
肝生検とは、肝臓に特殊な針を刺して組織を採取し
顕微鏡で組織を観察することで診断を行うこと
慢性肝炎の診断だけでなく、線維化の程度や肝炎の活動性をみることが可能
一般に、線維化と壊死・炎症所見に分けられる
新犬山分類では
繊維化の程度をF0からF4に
肝臓の壊死・炎症所見をA0からA3に分類している
新犬山分類
線維化の程度
F0：線維化なし
F1：門脈域の線維性拡大
F2：線維性架橋形成
F3：小葉のひずみを伴う線維性架橋形成
F4：肝硬変
壊死・炎症所見の程度
A0：壊死・炎症所見なし
A1：軽度の壊死・炎症所見
A2：中等度の壊死・炎症所見
A3：高度の壊死・炎症所見
以上、参考サイトはこちら
肝炎.net
http://www.bkanen.net/index.html
しかし・・・
性感染で
「性病になりました」って言うのと
「肝炎になりました」って言うのと
ずいぶん印象がちがうな
やってることは同じなのに
なんだかまるで
肝炎にかかった人だけがお気の毒みたいな感じがしてしまう
ちょっとまちがうと
不特定多数と交わったあやまちが
感染と引き換えに
あたかも贖われてしまったかのような
「えっ肝炎？ うわ～やらしい～」
なんて反応される日は来るのだろうか？
さてと、肝臓を抱いて寝よう
おやすみなさい☆
