今日も、もう寝るのだ
これでも
おかげさまでここんとこ
7時間も眠ればちょっと寝過ぎた感が残るようになった
5～6時間の睡眠でも十分になった
これでもう睡眠については平均レベルなのだ
かつては10時間寝てもまだあくびしまくってたから
僕にしてはこれでも大きな進歩なのだ
音の出る物はそばに置かない
寝る前になるべく明日の支度をしておく
部屋を暗くする
就寝1時間前以降は飲食しない
アロマのラベンダー焚いて寝る
などなど
いろいろやってみたけど
やっぱし
ブログ書く緊張感によってメリハリがついた影響が大きいと思う
ほんと
読者さまさまだ
みんなありがとう
では、おやすみなさい☆
今日は関節リウマチ
単にリウマチといえば関節リウマチのこと
からだのあちこちの関節に炎症が起こり
関節が腫（は）れて痛む病気
進行すると関節の変形や機能障害（使えなくなること）が起こる
30～50代に多く発症
30歳以上人口の１％が発病し
女性は男性の3倍多い
現在の日本では約70万人もの患者さんがいるという
15歳以下で発病する若年性関節リウマチは
成人の関節リウマチとは症状も検査所見も異なる
リウマチの病因
原因は十分には分かっていないけど
免疫系に異常があると起こることが知られている
遺伝子の何らかの異常か
感染した微生物の影響か
これら両方の組み合わせかと考えられている
免疫系が異常に活動する結果
関節の毛細血管が増加し
血管内から関節滑膜組織に白血球が出てくる
リンパ球やマクロファージが産生するサイトカイン（TNFα、ILｰ6など）の作用により
関節内に炎症反応が引き起こされ
関節の内面を覆っている滑膜細胞の増殖が起こり
痛みや腫れを起こし、関節液が増加し
軟骨・骨の破壊が進んでいく
リウマチの症状
朝起きたとき
関節に腫れや痛み、こわばりを感じたり
動かすとぎこちなく感じたり
朝だけじゃなくて昼間でもじっとしてると
関節がこわばることがある
しばらく動かしてると通常に戻るので
見落とされがちだけど
関節リウマチの徴候かもしれないので要注意
関節の炎症が進行すると
しだいに関節の骨や軟骨が壊れていく
そのまま放置してると
関節が固まったり、変形したり
さらには全身の関節にまで同様な症状が広がるおそれがある
こうなるともう日常生活に悪影響が出てくる
重い物が持てなくなり
長時間歩くのもたいへんで
お箸で食事するのも難しくなって
階段を降りるのも恐くなる
関節リウマチの症状には関節の症状と関節以外の症状がある
手指、足趾、手首、の関節の痛みと腫れが数週間から数ヶ月かけて徐々に起こる
触ると熱感があったり
肘や膝の関節にも痛みと腫れがみられる
関節の痛みは一つ二つの関節から始まり
長い間に左右同じ部位の関節に起こるようになる
関節の腫れについては
関節液がたまることも原因になるし
関節を包んでいる組織に炎症が起こって滑膜が増えるためである
関節の変形が進むと、それが腫れに見えることもある
「朝のこわばり」というのは
朝、起きたときに強く感じるこわばり
昼寝したり、長時間椅子に座っててももこわばりが出る
関節痛については
良くなったり悪くなったりを繰り返しながら慢性の経過をたどる
なかには数ヶ月で完治してしまう例もある
症状は天候に左右されることが多い
暖かく晴れた天気が続くときは軽いけど
天気が崩れ出す前や雨の日、寒い日には痛みが強くなる
病気が進行すると
関節の骨や軟骨が破壊されて関節が変形し
関節の可動域が狭くなる
手指が小指側に曲がる尺側偏位
足の親指が外側に曲がる外反母趾
膝や肘が十分に伸ばせなくなる屈曲拘縮
などがみられる
頸の関節が侵されてずれやすくなる環軸関節亜脱臼になったり
後頭部が痛んだり、手の力が入りにくくなったりしびれたりする
全身症状としては
疲れやすい、脱力感、体重減少、食欲低下
肘の外側、後頭部、腰骨など圧迫が加わりやすい部位に皮下結節というしこり
胸部Ｘ線写真を撮ると
胸水がたまってたり
肺の下部に肺繊維症と呼ばれる影がみられることがある
涙や唾液が出にくくなるシェーグレン症候群がみられることもある
心臓、肺、消化管、皮膚などに血管炎が起こり
発熱や心筋梗塞、肺臓炎、腸梗塞などの症状を引き起こすのは
悪性関節リウマチという
厚労省の特定疾患の一つに指定されており
治療費の自己負担分が公費で補助される
気になる症状があったら
早めにお医者さんに診てもらうこと
①朝のこわばりが15分以上続く
その状態が1週間以上続く
②3つ以上の関節が腫れている
その状態が1週間以上続く
③手首の関節、手指の第2、第3関節
足指の関節、足首の付け根の関節のいずれかが腫れている
その状態が1週間以上続く
④左右対称に腫れている関節がある
その状態が1週間以上続く
お医者さんは患者さんを診察
⑤血液検査でリウマトイド因子が陽性であるか
⑥手足のＸ線検査で軟部組織の紡錘状の腫れと骨萎縮あるいは骨びらんがみられるか
⑦肘の外側、後頭部、腰骨などに皮下結節があるか
以上、４＋３の7項目は
アメリカリウマチ協会（ARA）（現 アメリカリウマチ学会（ACR））作成の診断基準が基になっている
元の診断基準では
4項目以上満たせば関節リウマチと診断され
①～④は6週間以上持続することが条件とされている
全身性エリテマトーデス、混合性結合組織病、ベーチェット病、強直性脊椎炎、乾癬性関節炎といった病気との鑑別をする
リウマチの検査には次のものがある
血清のリウマチ反応
血沈
ＣＲＰ
手のＸ線写真
リウマチ反応はリウマトイド因子といってＲＦと略す
患者さんの80～90％で陽性となる
リウマチ以外の病気の人や健康な人でも陽性と出る場合がある
リウマチ反応陽性でもすぐ関節リウマチというわけでもない
リウマチ早期では陰性のことがある
抗ＣＣＰ抗体はＲＦよりも早期から陽性になるので
診断のつかない場合にはＣＣＰ抗体で検査することがある
リウマチの診断や症状の進行の検査として
関節や胸部のＸ線写真を定期的に撮影する
でも最近はＸ線写真ではわからない変化がＭＲＩなどで検出できることがある
超音波検査も簡単にできる
早い内に検査してＸ線写真に写る前から治療を始める重要性がいわれている
血沈やＣＲＰもリウマチの炎症の程度を知るのに役立つ検査
ＭＭＰ3も軟骨の破壊が起こっている指標として使える検査
リウマチの病勢が強いときには貧血がみられる
治療によってリウマチが抑えれると貧血もよくなる
リウマチ治療では薬物療法を長期にわたって行うので
副作用のための検査も必要
尿検査（タンパクや赤血球）
血液（貧血、白血球や血小板の減少）
血液生化学（肝機能、腎機能）
胸部Ｘ線写真
こうした検査を定期的に受ける
リウマチの治療
リウマチは原因不明の病気なので、根治療法は今のところ期待できない
リウマチ治療の目標は
①関節の痛みを抑える
②リウマチ活動性や関節の炎症を抑える
③関節の変形を予防し、動かせる範囲を保つ
④破壊された関節の働きを再建することに主眼をおく
こうした中で治療はめざましく進歩している
とくに生物学的製剤と呼ばれる新薬に効果がみられる
関節リウマチでは早期発見、早期治療が大事
関節の炎症が広がるのを抑え
関節の変形や破壊を防いでいるうちに
寛解してしまうこともあるのだ
寛解とは、関節の痛みや腫れがほぼ無い状態
この状態になると、関節が壊れたり変形してしまうのを防ぐことができる
▼薬物療法
●非ステロイド性抗炎症薬（消炎鎮痛薬）
プロスタグランジンという炎症を引き起こす物質の産生を抑えることで
関節の痛みや腫れを軽減する効果がある
即効性があることから患者さんの日常生活を維持するのに役立つ
関節リウマチの治療では一番最初に使用されるお薬
でも、胃潰瘍や腎臓の機能低下など種々の副作用があるので注意
内服錠や座薬、パップ剤などがある
パップ薬は直接炎症患部に貼るので副作用が出にくいとされている
●副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）
対症的に効き目が強力な代わりに副作用が強くて敬遠されてきた薬だけど
とても工夫されてここ10年くらいは活動性の高い関節リウマチで使われている
胃潰瘍や骨粗鬆症などの副作用をある程度コントロールできるようになった
Ｈ－２ブロッカー（ガスターなど）やプロトンポンプインヒビター（オメプラールなど）といった抗潰瘍約を一緒に服用すれば
副作用の胃潰瘍や十二指腸潰瘍は抑えることができる
ビタミンＤ製剤（ワンアルファ、アルファロール）とビスホスホネート製剤（ボナロン、フォッサマックなど）を一緒に服用すれば
副作用の骨粗鬆症も改善できる
ステロイド薬の錠剤には
プレドニン、メドロール、リンデロン、デカドロンなどがある
ホルモンが身体の中で作られる朝に服用するのが普通の体のリズムに合っていると考えられている
ステロイド薬には注射もある
血管に注射するもの
皮下、筋肉や関節内に注射する（局注）ものもある
●抗リウマチ薬と免疫抑制薬
抗リウマチ薬とは
関節リウマチ（RA）の免疫異常を改善することにより
RAの炎症を抑え、寛解を目的とする薬剤の総称
RAの進行を阻止する可能性があることから疾患修飾性抗リウマチ薬と呼ばれ
効果発現までに時間を要することから遅効性リウマチ薬とも呼ばれている
RAに使用される薬剤には
①抗リウマチ薬、免疫抑制薬
②非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
③副腎皮質ステロイド
④生物学的製剤
がある
かつてのRA治療はピラミッド型と呼ばれる方法が主流だった
マイルドはNSAIDsから始めて
より強力な抗リウマチ薬やステロイド薬に段階的に上げていくものだった
でも、これでは関節破壊を止めるのが遅れるのではないかと考えられるようになった
現在では、発症3ヶ月以内の早期から抗リウマチ薬が使用されている
【抗リウマチ薬の特徴】
1. 活動性の高いRAの治療には不可欠である。
2. 一般に遅効性であるが、効果は持続性である。
3. 早期で活動性のRAに効果が期待できる。
4. 反応する例と全く反応しない例がある。
5. 十分な効果が出たら減量も可能である。
6. 完全寛解はまれだが関節破壊の進行を遅らせる可能性がある。
7. 長期使用で効果が落ちる例がある。
8. 無効になれば他の抗リウマチ薬と切り替える。
9. 効果が減弱した場合は、切り替えか併用を考慮する。
10. NSAIDsや副腎皮質ステロイドは必要に応じて併用可能である。
11. 副作用は薬物によって異なるが、時に重篤なものがあるので注意する。
12. 抗リウマチ薬同士の併用で効果が増強する場合がある。
●生物学的製薬
生物学的製剤とは
化学的に合成したものではなく
生体が作る物質を薬剤と使用するもの
現在日本で関節リウマチに使用できる生物学的製剤は4剤
腫瘍壊死因子（TNF）という分子と結合してその作用を抑制するものが3剤
もう１剤は、IL-6のレセプターに対する抗体製剤であるトシリズマブ（商品名アクテムラ）で、2008年4月に承認され使用されている
これら生物学的製剤にはいくつかの注意すべき副作用がある
特に重要なものは感染症とアレルギー
ツベルクリン反応陽性など結核感染の既往があると思われる人は
抗結核薬をのみながらこの治療を受ければ結核は防止できる
結核以外では、種々の病原体による肺炎が約3％（100人に3人）に起こる
咳や発熱などの症状があればすぐに主治医に連絡し胸部レントゲン撮影するべき
インフルエンザや肺炎球菌のワクチンはなるべく受ける方がよい
これら生物学的製剤は
他の従来の抗リウマチ薬にあるような臓器障害（血球減少、肝障害、腎障害など）はほとんどなくその点ではむしろ安全
残念ながら大変高価で1ヶ月数万円が見積もられる
▼手術療法
薬物療法の進歩により手術が必要となるまでの期間は延びている
でも、手術療法も近年めざましく進歩している
人工関節の寿命も20年以上安定した成績が期待できるようになった
手術機種や手技の開発改良により入院期間も短縮され
これまで困難とされてきた手術も可能となってきた
一方で手術のタイミングを逸したために期待される効果が得られない場合や
手遅れになり手術そのものが出来なくなってしまった例もある
早期に適切な治療を始めれは
手術によりそれまで困難であった日常生活が著しく改善した例は少なくない
薬物療法などを駆使して快適な日常生活を過ごせるよう最大限の努力を払うべきことは言うまでもないけど
万策尽きて関節障害のため日常生活に支障をきたした場合には
手遅れにならないうちに遠慮せず手術療法についても専門医と相談するべき
リウマチの手術法は大きく分けて4種類
1）人工関節置換術
高度に破壊された関節の手術であれば人工関節置換術が行われている
術式に人工関節が選択されることのある関節は肩・肘・指・股・膝・足・足趾など
主に人工関節が選択されてきた関節は膝関節と股関節
しかし、最近ではその他の関節でも良好な術後成績が報告されるようになってきた
正常な関節には無痛性（痛くないこと）・可動性(動くこと）・支持性（ぐらつかないこと）の3要素が要求される
人工関節はわずかな動きの制限を残すことはあるものの3要素全てを獲得出来る
しかしながら稀に術後の感染や肺塞栓症などの重篤な合併症が出現することもある
2）関節固定術
関節を固定することで必要な3要素のうち可動性を犠牲にするけど
確実な除痛と支持性を得るために行われる
主に行われるのは頚椎・手関節・足関節・手指（特に母指）や足の母趾など
3）滑膜切除術
関節の骨や軟骨はほとんど触らず、炎症性の腫れている滑膜を関節から取り除く
初期から中程度の関節障害例に対して行われる
利点として3要素全てを獲得出来る術式
人工関節置換術に比べ術後の感染症が重篤な状態となることは少ない
経年的に増悪した場合でも多くは再手術が可能で、場合によっては人工関節など他の術式への変更も可能
欠点としては再発の可能性があり、高度に破壊された関節には適応されない
ただし近年の生物学的製剤による治療は増殖した滑膜も著しく退縮させることが出来るので
滑膜切除術の適応症例を減らすことが期待されている
滑膜切除術は頚椎を除く全ての関節で可能だが、主に行われる関節は肘・手関節・指・足関節など
4）関節形成術
初期から中期のまだ関節の形状が残っている状態の時
関節の一部を削ったりして形を整えて機能や整容を回復させる術式
足趾・手首・肘・指などで行われる
3要素全てを獲得することが可能だが全ての関節に適応出来るわけではない
▼リハビリテーション（理学療法・作業療法・装具療法ほか）
リハビリテーション（リハ）の目的は
筋力増強・関節の動きの維持・破壊された関節の修復・関節の保護・失われた機能の代償にある
●理学療法（物理療法・運動療法）
理学療法は物理療法と運動療法からなりたっている
物理療法とは温熱や光線などの物理的エネルギーを利用する治療
運動療法と併用して行われることが多く、疼痛や腫脹の軽減を目的に行われる
①物理療法
物理療法は大きく温熱療法・寒冷療法・光線療法・水治療・その他に分類することが出来る
温熱療法は筋肉の緊張緩和や局所血流の改善により疼痛や腫脹を改善
寒冷療法は熱感のある急性炎症状態の関節に対し、局所的な治療として用いられる
光線療法には温熱作用と組織修復作用がある
温水プールなどに代表される水治療は全身浴と過流浴などの部分浴に分けられる
全身浴では温水による温熱効果とバランスの良い運動療法が可能
部分浴では温熱効果とマッサージ効果が期待出来る
その他に牽引・マッサージ・鍼などのリハがある
②運動療法
運動療法は、関節可動域（ROM）の獲得、筋力増強、傷んだ関節の修復のために行われる
関節軟骨の新陳代謝に必要な栄養は関節を運動させることによってはじめて関節へ届けられる仕組みになっている
したがって傷んだ関節を修復させるためには運動が必要となる
疲労や痛みが翌日も含めて残らない程度の運動量でなければいけない
関節に痛みがあると動かすことが億劫になり
これを繰り返すといざ動かそうとしても動かなくなってしまう
関節を伸ばすストレッチ運動を習慣づけるようにしよう
絶対安静の状態で筋力は１日約5%の割合で低下し、骨塩量も週当たり0.9%の割合で失われる
リウマチでも痛みの誘発や疲れが出ない範囲で筋力増強訓練が必要と言われる所以
枕や紐を用いて関節の動きを最小限としたまま力いっぱい筋肉を収縮させこれを繰り返す運動が推奨される
自分に無理がない範囲であれば負荷をかける運動も可能
例えば、浮力により負荷を減らしたプールでの運動は痛みの誘発もなく関節も保護もされる
股関節の体重負荷は首までつかって9割、胸で6割、臍で5割まで下げることが出来る
プールの水温は一般に33-36度
この温度で水中歩行すると末梢血管が開き血圧を下げることも出来る
温水プールには鎮静効果もある
軟式テニスボールなどの柔らかい素材による握力訓練も有用
電気刺激による筋の収縮訓練もリウマチの筋力増強効果がある
●作業療法
作業療法は作業訓練を通じて社会復帰を図るためのもの
絵画やパソコン指導などが行われる
作業療法の一つである手工芸（クラフト）は手指に負荷をかけるため勧められない
重症リウマチでは自助具や家屋改造により最低限の身の回り動作の獲得を目指す
代表的な自助具であるリーチャーやマジックハンドは体から離れた物を取ったり、靴下を楽な姿勢で履いたりする時使う
ボタンエイドは不自由な指でもボタン賭けを楽にしてくれる
杖は歩行を楽にしてくれる
症状の軽いうちは一般的なステッキタイプやT字杖が使われる
下肢の術後には松葉杖も用いられる
握力のないヒトでも持ちやすく握りの部分を手の形にしたのがフィッシャー杖
VADOチップは杖の先端を吸着式にして滑りにくく工夫してある
ロフストランド杖は手首の負担を軽減する
前腕プラットフォーム杖は手首に加え肘関節の負担も軽減する
四点支持杖は安定性を要求される時に用いる
●装具療法
低下した関節機能の代償
疼痛関節軽減を図る治療
壊れやすくなった関節を保護する予防
こうした目的のため装具療法が利用される
①頚椎
リウマチでは第一、第二頚椎間が脱臼しやすく
下位頚椎では階段状変形が出現しやすいので神経症状や痛みの原因となる
慢性的に圧迫された脊髄は
軽微な外力や過度の頚椎運動で損傷され易いことから
頚椎の過度の前屈運動を制限し急な外力から頸を守るため頚椎カラーが使われる
形状や材質は通常タイプから蒸れにくいフレーム型にしたもの、不自由な上肢機能でも自分で着脱出来るようにした前開式のものまで様々
②肩・肘・手関節
肩では疼痛緩和のための保温用サポーターが
肘ではぐらつきや疼痛が著しい場合に支柱付きサポーターや保温用サポーターが利用される
リウマチのため二次的に肘の外側上顆炎を起こした場合は
エルボーバンドによる固定が有用
手関節装具には安静による疼痛腫脹の軽減を目的とした装具と
尺側偏位の矯正を目的とした装具がある
形状には手関節固定用装具（軟性・硬性）とバンドによるもの等がある
③手指
母指のCM関節(先端から3番目で手首の上の関節)に痛みがある時は
一部手首にかかる軟性の装具が使われる（CMバンド）
また母指のZ状変形にサポーター形状の軟性装具が使われることがある
手指のスワンネック変形やボタン穴変形には指輪型装具が使われることが多く、変形の予防に効果がある
指輪型装具は整容に優れるが、指の変形が矯正されたり腫脹が軽減したりするとサイズが合わなくなる欠点もある
④股関節・膝関節
股関節装具として股関節にかかる体重負荷を減らす装具がある
着服すれば外見上も目立たないが排泄が困難などの理由から常時で長期間の装着は困難
手術までの待機あるいは術後特定期間の使用は可能
膝関節装具には
保温により疼痛を緩和させる目的のサポーター
動揺性を抑える目的の支柱付き装具
変形の矯正を目的としたプラスチック装具
など様々な形状があり、これらの幾つかの目的を組み合わせたものもある
リウマチの不自由な手指でも自分で装着出来るようにした前開き式のものもある
⑤足・足趾
足関節が壊され靭帯が緩むと動揺性が増し痛みの原因となるので
支柱の付いた足関節サポーター用いることがある
後足部では踵の骨が外に向き着地部が踵でなくなるため、足の裏にタコや魚の目が出来る
足裏にクッションの役目をする足底板をつけて対応したりする
前足部では外反母趾や内反小趾に加え、その他の足趾が屈曲変形（槌趾変形）するため
全体としてつま先が三角形状に変形する
足裏の靭帯も弛緩するため扁平足にもなる
これらの変形も足裏のタコや魚の目の原因になる
変形の早期では足袋や5本趾の靴下を利用するが
進行期では専用足装具や足底にクッションパッドを入れた足底板が使われる
外出時には柔らかい素材で出来た靴にフェルト加工した中敷をいれたリウマチ靴を利用するのも有用
リウマチ靴は各人の足の形状に合わせて作ることも可能で、最近ではファッション性のあるものも作られている
多くの場合保険も適応される
■生活の注意
▼安静
リウマチの活動性が高いときは、微熱があり、疲れやすくなる
炎症の強い部位の関節は腫れや熱感があり
安静にしても痛み（自発痛）
関節を動かすと一層痛みが強くなる（運動時痛）
リウマチは関節だけでなく、全身が消耗する病気
そのため、全身と関節の安静が必要
睡眠を十分にとるとともに、昼間も疲れたら昼寝をとることが大切
リウマチ患者は30～50歳代の女性に多く、患者がおおむね主婦であることから
午前中の家事が片づいたときや夕食の支度に取りかかる前に臥床して休息を取るとよい
何時頃に疲れを感じるかがリウマチ活動性の一つの目安にもなる
関節の腫れと痛みがつよいときには、関節の安静を保ち、変形を防止する意味で、補装具で関節を固定することもある
その場合でも1日に1回は関節可動域を十分に動かすことが大切
リウマチの活動性が治まり、関節痛が軽いときは、できる範囲で普通に日常生活を送ってよいが
その場合でも、疲れがつよくなる、あるいは関節痛がつよくなる一歩手前で休養を取るようにする
▼保温
関節を冷やすと関節痛が強くなることがある
寒い季節はもとより、夏も冷房の風が直接あたるのを避けて
長袖や長ズボン、ブランケットなどで関節部位の保温に気をつけよう
参考サイトは
リウマチe-ネット
http://www.riumachi.jp/
リウマチ情報センター
http://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/
リウマチってよく聞くけど
関節が痛くて腫れるってことくらいに思ってて
何なのか知らなかった
ていうか
まだ原因不明だから
何なのかはまだ誰もわからないんだ
遺伝子異常と感染症から
免疫系が活発になって関節に炎症を起こす病気
というふうに理解しておこう
生物学的製剤は深刻な副作用もなく
効果があるけど高価でもある(T_T)
これからもいろんな情報が出てくるから
新聞やネットで見かける度に勉強だ
免疫系の病気だし遺伝子異常も考えられるし
運動機能に障害が出るし痛くなるし
お薬には副作用対策が不可欠で
関節が破壊されると手術が必要になる
原因から症状、治療までとても広範囲
リウマチの患者さんにはあらゆる領域の医療人が治療やリハにあたるのだ
最新の知識と、細心の注意を要する病気なのだ
というわけで
眠いです
もう寝ます
おやすみなさい☆
