入院中の父親の退院が２２日金曜日に決まりました。
肺炎で運ばれて１２日目での退院で早い回復でしたが、年寄りは肺炎になりやすいので今後も注意が必要だなと思っています。
ところで、京大病院で腎臓が悪い患者さんに造影剤検査をやる時に点滴薬の濃度を間違えたとかで患者さんが亡くなっていました。
その間違えた点滴薬が現在父親が受けてる点滴薬と同じだったのでビックリです。
名前はメイロン
成分は炭酸水素ナトリウムです。そうです。重曹です。ワンパック２００円の点滴薬です。
入院時に父親の点滴薬をネットで検索したので良くおぼえていますよ！
コイツは血液のアシドーシスを防ぐ薬剤です。早い話が血液の酸化を防ぎます。
京大では検査前の放射線医の薬剤投与の依頼で重曹を点滴してと言われて、その依頼を受けた医師が重曹と言えばメイロンですよねと安易に聞いたのが間違いの元でした。麻酔医は商品名は知らないがそれが重曹なら間違いないですと言ったので、メイロンに決定となりました。この点滴薬に濃度１.２%１０００ml版の炭酸水素ナトリウムの名前だけのバージョンと濃度８.４%２５０mlの商品名がメイロンのバージョンとの２種類がある事に気付かずに高濃度のメイロン版を誤ってオーダー。しかも容量を１０００mlの４袋も点滴してしまうと言う腎臓が悪い患者には致命的なミスをしていたのでした。
うちの父親も毎日メイロンを点滴しとりますが、幸いにも父親は腎臓は悪くないです。
亡くなった患者さんはトイレで倒れて心停止しているのが発見されて、心臓マッサージとかをしましたが、今度は最悪な事に強くやり過ぎて肺が気胸になり出血が始まりました。そこで開胸手術しましたが血が止まらなかったとか。また悪い事に治療の医師達は血液の抗凝固剤を患者さんが飲んでいるのに気付かず、駆けつけた他の医師の指摘でやっと気付いて、抗凝固剤の中和剤を投与して出血がやっと止まったそうです。
結果は治療の甲斐もなく６日後にはお亡くなりに。
なんて事だ〜なミスの連鎖ですね。
京大病院と言えども医療ミスが起きるのです。
ヒューマンエラーを防ぐにはどうするかですよね。
まさか、重曹溶液に濃度違いで２種類も有るとは気付かなかったのでしょうけどね。
勘違いでは済まないから病院は大変です。
今回のは明らかな医療ミスなので、医療訴訟で何千万円も支払う事になるかもですね。
ワンパック２００円の点滴薬４袋の８００円で何千万円の支払いですかね。