お天道様は、必ず見ています
今回は、不正請求について説明します！
えっ？どうやったら不正につながるの？関係ないでしょ？と、思われるかもしれません。
ただ、不正請求について知識として持っていれば、不正請求の抑止につながります。
交通事故・整骨院の不正請求って？
整骨院の不正請求。どんなイメージでしょうか。
整骨院の先生が、通院している患者さんに対して高額な治療費やチケット代を請求する……。
こんなイメージかも知れませんが、全くそういうことではありません。
整骨院の不正請求は、
保険会社に対して行われます。
具体的な例をあげると、
時間帯によって、とても混んでいる整骨院があったとします。
交通事故患者が体の痛みを感じて、その整骨院を訪れました。
受付で、予約していないことを伝えると、なんと60分以上待ち……。なんとかならないか？と相談すると、奥の部屋から院長先生がでてきてくれるも、予約が一杯ですぐに施術はできないと。でも、せっかく来てくれたのに悪いから、今日は施術を受けたことにしておくので予約して、また来てください。と伝えられました。
おかしいところ、わかりになりましたか？？
そうです！今日は施術を受けたことにしておく。ここがおかしいですよね。
本来であれば、
お待たせしてしまってすみません。希望の時間で予約が取れる可能性もあるので、受付で希望日と時間をお伝えしていただけないでしょうか？
がベストな対応かなと。なので、施術をしたことにして（本当はしていない）、損害保険会社から治療費と慰謝料を請求し、お金を受領するのはNGです。ただ、
露骨に提案を持ちかけてくる整骨院もあります。
例えば、
慰謝料は日額で決まっているので、通院日数が増えれば慰謝料も増えます。
なので、通院したことにして日数を増やせば患者さんにとってもメリットがありますよー！など。
慰謝料の算定方法も知識として持っておきましょう。
自賠責保険基準
①初診から治療終了までの期間
②実際に通院した日数×2
①と②を比較して、どちらか少ない方に4,300円/日額が支払われます。
そのため、仮に30回通院した人は258,000円が慰謝料額。3回通院した人は25,800円という計算です。支払われる慰謝料の差は、およそ10倍になります。
治療をしていないのに治療したと申告するのは保険金詐欺です。加担してしまった場合、詐欺の共犯になります。
整骨院側から通院日数の水増しを提案された場合、毅然と断り、今後その院には関わらないようにするのが最善策です。
損害保険会社も、常に定点観測をしています。
交通事故・不正請求の調査の流れ
- 損害保険会社が、整骨院の請求について不正請求を疑った場合、弁護士に調査を依頼します。
- 不正請求調査の結果、事実と異なる施術費用の請求がされていたという疑義が深まれば、整骨院の開設者、管理者などに対し、事実関係の照会が行われます。状況によっては交通事故の被害者である患者さんにも照会が求められます。
- 調査の結果、不正請求の証拠を揃え整骨院の請求行為が悪質。と判断された場合は、警察へ被害届が提出され告訴されます。刑事事件として立件された場合は、逮捕される可能性も十分あります。
※逮捕された事例
交通事故の怪我による通院で水増し請求。整骨院院長と患者であった市の職員と母親が逮捕。実通院日数は4日だったにも関わらず、80日近くも通院したという嘘の書類を損害保険会社に提出し、約220万円をだまし取ったとして逮捕。
士業の先生曰く、見分けるやり方のひとつに健康保険を利用した施術を極端に嫌がる整骨院は要チェック。というがあります。理由は、健康保険を適応させると診療報酬が安くなるからです。極端に嫌がる場合は別の院を検討したほうが無難かも知れません。
信頼できる整形外科医、弁護士、行政書士、整骨院の柔道整復師と連携しています。
損害保険会社を経て士業になっている先生とのつながりもあります。交通事故の通院先や対応でお困りの方はお気軽にご相談ください。