居宅介護事業所の皆さんのための個人情報の取り扱いに関する同意書の雛形をアップしてみます。この雛形で万全というわけではなく、個別具体的な事情にもよりますので、あくまで参考までにお使いください。
個人情報の取得及び取扱いに関する同意書
○○（事業所名）
当事業所では、利用者（及び利用者のご家族）からご提供いただく個人情報について、個人情報の保護に関する法律及び関連法令、個人情報保護委員会の定めるガイドライン並びに当事業所プライバシーポリシーを遵守し、適切にお取扱いいたしますので、以下の事項をご確認いただきご同意いただきますようお願い申し上げます。なお、本文中の用語の定義は、個人情報の保護に関する法律及び関連法令によります。
１ 利用目的
当事業所は、利用者（及び利用者のご家族）からご提供いただく氏名、住所、電話番号、年齢等の個人情報について、以下の目的の範囲内又はその取得状況から明らかである利用目的の範囲内で利用し、ご本人の同意がある場合又は法令で認められている場合を除き、他の目的で利用しません。
⑴ 指定居宅介護支援業務におけるサービスの提供及びこれらに関連する連絡（居宅サービス計画の作成・変更、居宅サービス事業者との連絡調整、サービス実施状況把握・評価、利用者状況の把握、給付管理、要介護認定申請に対する協力・援助等）
⑵ 利用者（及び利用者のご家族）からのお問合せ、ご相談への対応
２ 要配慮個人情報の取得
当事業所は、利用者の病歴、心身機能障害に関する情報、健康診断等の結果に関する情報、健康診断等に基づく心身状態改善のための指導、診療・調剤に関する情報を前項の利用目的のために取得いたします。
３ 個人データの第三者提供
⑴ 当事業所は、利用者（及び利用者のご家族）の同意がある場合又は法令で認められている場合を除き、取得した個人データを第三者に提供いたしません。
⑵ ただし、当事業所は、指定居宅介護支援業務を遂行する上で、サービス担当者会議等において、利用者（及び利用者のご家族）の個人情報を第三者に提供することがあります。この場合における①個人データの提供先、②第三者に提供される個人データの種類は以下のとおりです。
① 個人データの提供先
居宅サービス事業者、医療機関、薬局
② 提供される個人データの種類
利用者（及び利用者のご家族）の「氏名、住所、電話番号、年齢」、利用者の「病歴、心身機能障害に関する情報、健康診断等の結果に関する情報、健康診断等に基づく心身状態改善のための指導、診療・調剤に関する情報」など当事業所が適法に取得した利用者（及び利用者のご家族）の個人情報
４ 個人情報提供の任意性
利用者（及び利用者のご家族）が当事業所に個人情報をご提供いただくことは任意です。ただし、ご提供いただけない場合、ご希望のサービスを提供できないことがあります。
５ 個人データの開示等の請求
当事業所は、当事業所が保有する個人データについて、ご本人又は代理人から個人データの開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止又は消去、第三者への提供の停止）の請求があった場合、ご本人確認をさせていただいた上で、法令及び当事業所の規程に従い遅滞なく対応いたします。ご請求の一部又は全部について対応いたしかねる場合には、遅滞なくその旨をご連絡いたします。
以上の各事項を確認の上、貴事業所による個人情報の取得及び取扱い、第三者提供について同意します。
年 月 日
（利用者）
ご住所
お名前 印
（ご家族）
ご住所
お名前 印