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緩和ケア
意思決定支援①
意思決定支援の概要
意思決定支援の５ステップ
Step１ 現状の整理・選択肢の検討
１、現状の整理
・まずは判断に必要な患者さんの医学的情報
を収集します。
・緊急度(急いで決めるべきか？待てるか？
むしろ待つべきか？)を判断します。
・意思決定に関わる患者背景についても、
可能な限り情報収集します。
意思決定に関わる患者背景の例
・ご本人について：事前意思の有無、性格
価値観
・ご家族について：家族構成、ご家族各々
の居住地や患者さん
ご本人との関係性
・生活状況について：居住環境、経済状況
現在の就業状況
2、選択肢の検討
・収集した情報を基に、治療やケアの選択肢と
各選択肢の医学的妥当性
メリット・デメリットなどを医療者間で十分
検討します。
・意思決定の難易度をざっくり判定します。
Step２ 患者さんの意思決定能力の評価
・意思決定能力とは、自分の価値観と情報を
基に物事を決める能力、細かく分類すると、
「理解力」「認識力」「論理的思考力」
「意思表明する力」の４つからなります。
ポイント
「意思決定能力があるかないか」ではなく
「意思決定の難しさに対して、意思決定能力
は十分か不十分か」を考える。➡︎「知的障害
や認知症がある＝意思決定能力なし」とは
限らない。
ポイント
意思決定能力が不十分だと思われても、
補う方法はないか、明確な意向でなくても
参考になる情報はないか慎重に検討する。
➡︎意思決定能力は、０か100ではない！
理解力が不十分
・絵や図を用いて説明する。
・説明内容を紙に書いて渡す。
・説明後に理解度を看護師等が確認する。
挿管中で話せない
・鎮静薬などは必要最小限にする。
・筆談や文字盤を利用する。
・処置時の反応から何が不快かを推測する
Step３ 説明・話し合い
１、意思決定能力が十分な場合
➡︎患者さん自身による意思決定を支援
ポイント
意思決定をするには、医師からの病状説明
が必要不可欠！
客観的な情報だけでなく、必要に応じて
専門家としての推奨・助言を行う。
ポイント
患者さんの価値観や意向、気がかり、悲嘆
や苦悩といった感情など、患者さんしか
知りえない情報をしっかり聞き取ることも
重要。
１、意思決定能力が不十分な
場合➡︎代理意思決定を検討
・代理意思決定においては、以下の３点が
重要となります。
❶あくまで「患者さんご本人にとっての最善」
が重視されるべきで、「ご家族や医療者に
とっての最善」になってしまわないように
注意する。
※意思決定の内容によっては、患者さんの心身
に害を与えうるため
❷一人で決めない(決めさせない)、複数の関係
者で協議する。
※主観による偏りを避け、誰かに責任が集中
することも避ける
❸一度で決めない 状況や気持ちの変化に
配慮し、いったん結論が出たとしても、
必要に応じて繰り返し検討する。
・代理意思決定者は誰でも良いわけでなく、
以下のような条件が必要です。
❶医師からの十分な説明を受けて、病状等を
理解している。
❷患者さんご本人にとっての最善を考えて
意思決定することができる。
❸患者さんの人間性や考え方をよく知って
いる。➡︎たとえば、何十年も会っていない
親戚や、仕方なく最低限の手伝いをして
くれている知人などは、代理意思決定者と
して適切とはいえない。
➡︎適切な代理意思決定者がいない場合は
複数の医療者で対応を協議、そのプロセスや
結論をカルテに記載し、ご家族や関係者が
いれば説明する。
Step４ 方針決定
・話し合いで結論が出た！…と油断しては
いけない。
１、認識のズレや疑問が
ないか確認
ポイント
医療者が「説明した」「決めた」と思っても
患者さんやご家族が誤解していることは
本当によくある。➡︎確認例)話し合いの最後
に決定事項を要約して伝え、誤解がないか
確認、看護師らが説明後に患者さんやご家族
の理解・認識を改めて確認する。
2、必ず記録を残す
ポイント
いくら時間をかけて話し合っても、
記録がなければ客観的には「やっていない」
と見なされる。
面倒でも必ずカルテに記録を残す。
最低限カルテ記載すべき事項
・説明内容(誰と誰が、いつ、何について
話したのか)
・患者さんやご家族の発言(認識、意向、
説明への反応、質問)
・結論(何が決まったのか、何が決まって
いないのか)
３、重要な決定事項は
関係者に直接伝える
・話し合いの結果を関係各所に迅速・確実に
伝えるには、電話などで直接伝えるのが
一番だし丁寧です。
・カルテ記載だけだと読まれないことが
あります。
Step５ 事前意思
・患者さんが意思決定困難となった場合の
対応を事前に話し合う意義は…
❶患者さん：もし意思決定を行えなくなっても
自分の意向を示せる
❷ご家族など：代理意思決定で患者さんの意向
を推定する根拠となる
❸医療者：たとえば、主治医らが不在のときに
患者さんが急変しても、当直医らが
治療の経緯や患者さんの意向に
沿った対応ができる
・事前意思の示し方には、大きく分けて
二つの方法がある。
❶具体的な事前意思：医療行為などについて
具体的な意向を示して
おく
❷包括的な事前意思：大まかな方針や価値観
好みだけを共有しておく
具体的な事前意思の代表例
・リビングウィル：医療行為などに関する
患者さんご本人の意向
・DNAR：心肺蘇生を行わないという指示
・AD(事前指示)：医療行為全般に関する
指示、
代理意思決定者の指名
・POLST：生命維持治療に関する具体的
な指示
参考資料
次回は、