終末期ケア(1402)ー2 ＂病院に向けた意思確認書は３つに分けて用意しよう＂

2部に分けて投稿しています

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いつもと違う高齢者をみたら

❶終末期対応の実際

⑴ 病院に向けた意思確認書は

　　　３つに分けて用意しよう

・高齢者が病院に搬送されてきたとき、

　受け入れる側の病院がしばしば問題になる

　のは、何をどこまで治療すればよいのか

　の指示がわからないことです。

・これらに対して「急変時や終末期における

　医療などに関する意思確認書」のような

　覚え書きを作っている施設も少なくあり

　ません。

・治療行為をどこまで希望されるのか、

　ご本人の意思を事前に確認しておくための

　書類とされます。

・目的はいくつかあるようです。

　ひとつは、予想された疾患(医師の診断を

　すでに受けている疾患)が進行したときの

　ために、またひとつは、突発的に起きた

　心不全や呼吸不全、脳卒中などで生命の

　危機に陥っているときのためです。

・あるいはご本人の意思確認ができる状態で

　なく、ご家族にも連絡がつかない場合に

　備えてといった理由もあるのでしょう。

・このような覚え書きは、救急搬送する際に

　救急隊員や搬送先の医師にご本人やご家族の

　意向を代わりに伝えるための確認書類となり

　ます。

意思確認書の一例(よくない例)

・上記のような意思確認書を受け取った

　医療機関は対応に苦慮します。

・確認書に「急変時や終末期」と「急変時」、

　「終末期」が並列表記されているためです。

・また、「回復の見込みがないと医師が診断

　した場合」と記載されているのに、その対応

　として救急搬送や入院治療を行うかが問われ　

　る内容となっているからです？

・施設に入居されている人が

　「回復の見込みがない状態」にあるなら、

　それイコール終末期にあるだろうと医療機関

　の医師たちは判断する可能性があります。

・あるいは、回復の見込みがない状態で、

　もはや口から食べられない状態にある人の　　

　希望欄に、経鼻胃管栄養や胃瘻造設、

　中心静脈栄養のいずれかにチェック☑️が

　入っていた場合、医療機関の医師たちは理解

　に苦しむはずです。

・こうした混乱を防ぐために、病院への指示書

　は３つに分けて用意しておいたほうがよい

　といわれています。

❶意思確認書その１

           急変時での対応

急変時(看取り対応期以外)における医療などに関する意思確認書

・この確認書は、状態悪化により医療機関を

　受診したあと必要になってくる書類でも

　あります。

・ご本人の確認がとれない場面や、

　遠方のご家族が間に合わない場面を想定

　おく必要があります。

・緊急度が高い病態では応急処置を要したり

　それでも先の見通しが立たないことがあり

　ます。

・施設に入所時、または入院時には必ず

　心肺停止になったとき、蘇生するか、

　する場合は用手による心肺蘇生までか、

　それとも人工呼吸器につなぐことまで希望

　するのかを確認されます。

・「用手による心肺蘇生」とは、

　心臓マッサージ、呼吸管理、点滴確保、

　必要に応じて除細動(AED)が含まれます。

・これらの処置に反応して心臓が動き、

　自発呼吸が出てくる場合は、蘇生成功となり

　ます。

・蘇生が成功するかしないかは、

　心肺停止から蘇生までの時間以外に、蘇生を

　受ける人の「体力」や「予備力」が大事に

　なってきます。

・心肺機能が低下した高齢者では、

　蘇生に反応しない例が少なくありません。

・心臓は動き出したが自発呼吸が得られない

　状態になった場合、エアバッグによる送気

　を続けて呼吸管理が必要となりますが、

　医療スタッフがつきっきりで対応するのは　　

　困難であるため、ある時点で人工呼吸器を

　装着するかの打診を受けることになります。

・意思確認書では、「入院中に状態が悪化し、

　致死的になったときの対応」として、機械に

　よる呼吸管理を希望するかしないかを問うて

　いるので、これを希望することは、延命治療

　を希望することとなります。

❷意思確認書その２

           終末期での対応

・施設において、いよいよ回復の見込みがない

　と判断されたとき、医療機関を受診して治療

　を受けるか、それとも受けないかの意思表示

　に関する書類です。

終末期における医療などに関する意思確認書

・病院を受診しても、諸検査の結果「回復が

　見込めないため入院治療はできない」との

　結論になることはよくあります。

・その場合は、施設に戻ることになるため

　もともと医療機関を受診することなく

　施設内にとどまる人と同じように、看取り

　対応に進むことになります。

・医療的処置については施設ごとにできること

　が異なりますので、今いる施設で提供できる

　医療的処置を提示しておく必要があります。

❸意思確認書その３

        心肺停止状態での対応

・さらに、心肺停止で発見された場合の

　意思確認書もあったほうがよいでしょう。

・訪室したら心肺停止状態だったという話は、

　病院では夜間を中心に珍しくありません。

・施設では、看取り体制下にあったり、

　老衰が進んでいる例でときどき経験します。

・この場合、施設と契約している医師が作成

　した死亡診断書に書かれた死因に納得される

　ご家族が大半です。

心肺停止にて発見された場合の医療などに関する

意思確認書

・しかし、なかには死因を知りたいと思われる

　ご家族もおられます。

・真の死因がわからなければすっきりしないと

　いった意見が出ることもあります。

・自然であり円滑な最期をご家族に提供する

　のも、施設スタッフとして大切な仕事ですが

　それ以上に大切なことは、施設とご家族間で　　

　日ごろから良好なコミュニケーションが

　築かれていることです。

・ここに溝があると「いい加減な死因を書かれ

　た」「施設として隠蔽したい何かがあるの

　ではないか」といった思いを抱かれることが

　あります。

・心肺停止を発見して迷わず救急搬送しても、

　搬送された高齢者の大半は息を吹き返すこと

　なく死亡宣言されます。

・その場合、死亡診断書または死体検案書を

　書くのには死因を推定もしくは特定する必要

　があるのですが、心肺停止状態でみつかった

　高齢者をはじめて診る医師は、死因が皆目

　わからないのも事実です。

・リビングウィル(Living wil)とは、

　「生前の意思」という意味の英語の音訳で、

　終末期医療を迎える人たちが、元気なうちに

　延命措置などに対しての意思を記しておく

　もののことです。

・「終末期医療における事前指示書」とも

　呼ばれます。

・リビングウィルには、自分自身の終末期の

　医療に関する希望を書いておきます。

・公益財団法人「日本尊厳死協会」をはじめと

　する国内のさまざまな団体や医療機関や

　自治体が書式を発行しておりそれらを

　利用しても、自分自身で自由に書いても

　構いません。

・どんな書式かといったことより、

　ご家族や医師や看護師など、周囲の人たち

　に自分の意思を伝えること、伝わることが

　大切です。

・ただし、2020年現在の日本国内において、

　リビングウィルに法的効力はありません。

参考資料

  いつもと違う高齢者をみたら

　　在宅・介護施設での判断と対応

　　　　　　　　　　　荒井千明著

　　　次回は、

　　　　「いつもとちがう」に出合ったとき

　　　　　"終末期対応の実際

　　　　　　　看取りは自然死への

　　　　　　　　　　　サポート行為＂

　　　　　　　　　　　　　について

※ ご感想、ご意見、ご質問、

　ご遠慮なくいただけたらと思います。

　手探りでやってますので、ヒントをもらえたら

　　私も勉強になりありがたいです。