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⭐️死亡直前期の緩和ケア
緩和ケアは、死が近づいた患者さんのみ 行われるものではありません。
しかし、「その時」は必ず訪れます。ご家族が後悔なく患者さんの死を迎える ために、医療者は何ができるのでしょうか。
1)死亡直前期であることを
示す兆候とよりよい看取り
死が差し迫っていることを
示す身体兆候
多くの専門家が亡くなる直前であることを 認識する代表的な兆候です。
❶呼吸の変化
チェーンストークス呼吸・多くの方の亡くなる前の症状として
みられます。
・無呼吸と１回換気の強弱を交互に繰り返す
呼吸です。
・低酸素が原因となり、二酸化炭素に対する
感受性が亢進する効果であると考えられて
います。
下顎呼吸・亡くなる前には胸の動きが小さくなり、
下顎をつかってあえぐような呼吸に変わり
ます。
・低酸素により出現すると考えられます。
・下顎呼吸になると、「苦しそうにみえる」
と感じるご家族も多いです。
・すでにご本人の意識はなく、苦痛は感じて
いない(はずな)ので「苦しくてこのような
呼吸になっているわけではない」と伝える
と、ご家族が安心されることがあります。
死前喘鳴・喉や咽頭部に唾液や気道からの分泌物が
貯留して、呼吸の際にゴロゴロと音がする
死前喘鳴が出現することがあります。
・ご家族は、「息が詰まりそうだ」「溺れて
いるようだ」といったつらい経験として
受け取っておられることも多く、ご家族が
どう感じているのかに十分配慮しながら
ケアを行います。
・死前喘鳴に対する吸引は、一時的に軽減
してもすぐに戻ってしまうことや、苦痛を
伴うことなどから緩和治療としては勧め
られません。
・亡くなる直前になって呼吸そのものが
弱くなると、自然経過で喘鳴が聞こえなく
なることがあります。
・死前喘鳴が消失して、下顎呼吸に移行する
呼吸の変化は、亡くなる時期が迫っている
ことを示します。
❷意識・認知機能の変化
・低酸素血症や腎不全・肝不全などの臓器不全
電解質異常などにより、徐々に意識レベルが
低下して昏睡状態となります。
・亡くなる直前には、ほとんどの方が
「せん妄」を経験することになります。
❸経口摂取の変化
・極度の全身衰弱が進むと食欲も低下します
が、嚥下そのものが困難となり水分摂取や
薬剤の内服が困難となります。
・嚥下が難しくなった場合の対応として、
食形態の変更、誤嚥しにくい姿勢をとる
水分にとろみをつける、ゼリー状のものを
摂取する、内服薬は早めに注射薬に変更
するなどの工夫があります。
・誤嚥のリスクを最小限にするなど、
この時期は、ご本人の希望や病態に応じて
日々対応を変化させる必要があります。
❹皮膚の変化
・四肢末梢の冷感やチアノーゼ、顔面蒼白
などがみられます。
・臨床的にわかりやすいのは足先です。
足先を手でそっと握るとひやっとする感じ
がして、少しすると色が紫色に変わってくる
のが亡くなる前のチアノーゼです。
・緩和ケアの場面では、
「苦痛なく、穏やかに最期を迎えること」
がご家族と医療者の共通した目標ならば、
チアノーゼが出て手足が冷たくなってきたら
「温めてあげたい」というのが心情です。
低温やけどに注意して、温安法をして
あげましょう。
❺情動的な状態の変化
・亡くなる前になると、身の置き所のなさ
などで寝たり起きたりを繰り返すような
感じになります。
・布団や１枚の毛布が「重い」と訴えられる
方もおられます。
❻全身状態の悪化
・身体機能や臓器機能の低下など、幅広い
状態の悪化が現れます。
・呼吸不全による低酸素血症、腎不全による
尿量の低下、肝不全による黄疸などの
臓器不全は、全身状態の悪化を示します。
❼医療者の直感
・その他のカテゴリとして、「医療者の直感」
があります。
今までの経験のなかでの直感です。
2)まとめ
・家でご家族に囲まれて最期を迎えることが
一般的であった時代には、亡くなる直前の
兆候を知る機会が身の回りにありました。
・現在の日本では、病院で亡くなるケースが
圧倒的に多く「人の死」を身近に感じる
ことは少なくなりました。
・初めて看取りを経験するご家族と接する
機会も多いと思います。
・医療者が自然な死の経過について理解して、
ご家族に伝えることは、このようなご家族
の不安な気持ちをひとつずつ取り除くこと
に役立つと思います。
参考資料
エビデンスからわかる
患者と家族に届く緩和ケア
医学書院
次回は、
死亡直前期の緩和ケア
＂「看取りのパンフレット」は
家族の助けになる＂
について
一緒にお勉強しましょう 
※ ご感想、ご意見、ご質問、
ご遠慮なくいただけたらと思います。
手探りでやってますので、ヒントをもらえたら
私にも勉強になりありがたいです。