緊急点検よりも・・・ | HAJIMEのひとりごと

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 また昨日JALの事故があった。今朝までの報道を見ると、かなりのハードランディングをし、2つある前輪のうちのひとつに大きな力が加わったようである。
発表されたJALの対応を見ていると、何かその部分、部分だけの見直しをしているようである。
ドアモードの変更を忘れると、その確認を念入りに行うようにする。前輪がパンクすると、タイヤの緊急点検をする、というようにだ。


 ANAの、高度を誤って飛んでいた事件も問題である。今回事件のあったB767は、コンピュータが2台搭載されており、バックアップにアナログの機器(高度計)があるという。
機長がA、副操縦士がBという別々のコンピュータに接続し、計器から高度を読んだところ食い違った。機長はCという3台目のコンピュータが搭載されていると信じ込み(B747などは確か3台搭載されていたと記憶している。3台だと1台故障しても、多数決で判断できるからだ。)、Cに切り替えたつもりで実はBに接続していたと言う。
2人が同じBというコンピュータに接続すれば、データが合うのは当然だ。
この場合の操作は、引き返すか、アナログ計器と比較すること。


 どうも今回はパイロットのヒューマンエラーだけというのではなく、構造的というのか組織的な問題もあるように感じる。ANAの場合は、故障時のマニュアルがどうなっていたのかという疑問が生じる。
泥縄式に緊急点検や、対応をするのではなく、全体的な業務の見直しが必要なのではないだろうか。


 ところで、飛行機内でNHKニュースを収録したビデオを流しているが、昨日もニュースを放映したのだろうか?