ちょっともったいなかったので。。。②

下記の文章は某商談において既存レセコンベンダーに敗戦した際に僕が病院トップ向けにしたためたものです。
業者選定のための評価方法が、たった１回の営業プレゼンとたった１回の製品デモンストレーションの合計２時間であったことから、出来レースであったことが推察されます。
しかし、既存レセコンベンダーが提案してきている電子カルテメーカーは明らかに企業与信において深刻な問題があり、提供されるアプリケーションを継続的に使い続けることが難しくなることは明白でした。特別なご縁があった訳ではありませんから誤解を受けるような進言は不要とも考えましたが、これもまた果たすべき責務と考えて頭を捻りに捻って書きました。
最終的には販売店のビジネスにも影響する可能性があると判断されてお蔵入りとなりました。
先日、介護コンサルをしている母に読んで聞かせたところ、これを送っていないことについて酷く叱責されました（笑）
なので、これも少しもったいない気がするのでここに挙げておこうと思います。
しかし、このユーザーが契約時にリスクヘッジできたのかどうか心配ですね。

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医療法人◯◯会　◯◯病院
理事長）◯◯ ◯◯ 様

お世話になります。
藤川＠ベータソフトです。
昨日弊社代理店であるA社より、貴法人の電子カルテ選考においてB社製品が選定されたとの報告を受けました。
C県下ではまず、D病院様への電子カルテ導入という実績を作った上で、満を持しての貴法人へのご提案機会となりましたので、なんとしてでもご縁を頂戴致したく弊社製品・サービスに関する精一杯のご提案をさせて頂きましたので、この度の結果については誠に残念でなりません。
願わくば弊社が選定に至らなかった点についてご教授頂き、今後の参考とさせて頂ければ幸いでございます。

ところで。
このような発言があらぬ誤解に繋がり先生のご不興を買うことを覚悟した上で、これもまたこの業界に関わる人間としての責務であると判断し、進言させて頂くことと致しました。従いまして、ご不快に感じられましたならば即刻削除頂ければと存じます。
まず精神科向け電子カルテにおいて最も重要視されることは、《継続性》であると考量致します。つまり、ずっと使い続けることのできる製品なのか評価することが何よりも重要な選定ポイントではないかということです。なぜなら、身体科と異なり精神科の記録は疾患の特性から生涯にわたって管理することが求められます。また、全国１０４施設の精神科病院における導入経験から、精神科治療の継続性という面において蓄積された診療情報が如何に重要な資産であるのか肌身に感じて参りました。余談でございますが、ちょうど７年前、弊社内のクーデターによる社員の大量退職がトリガーとなった倒産の噂により、新規契約案件がぱったりと止まりました。当然、財務状況も著しく悪化し、日精協理事会での事情説明を求めらることにもなりました。弊社製品の導入を決定しておられた医療機関からも信用調査会社を通して与信調査を受けることとなり、ありのままの財務状況を公開した結果キャンセルとなりました。しかし、超社会システムである電子カルテを取り扱うメーカーには必ず問われるものであり、企業としての健全性を保ち、市場の信頼を得ることも重要な責任なのだと痛感致しました。
この度、A社を通じて弊社の与信調査結果を明示させて頂きましたのも、上記のような苦い経験を踏まえ、弊社の継続性を積極的に開示させて頂くことで、厳しくご評価頂くべきであると考えたからに他なりません。

さて、そこでBという企業ですが、ご存知の通りこれまで一切財務状況が公開されておらず、評価材料が入手できないことから《Eランク》という与信結果となっており、一般的には通常取引が極めて難しいというのが市場の客観的な評価となります。こうしたメーカーの製品の購入にあたっては、万が一の事態を想定したリスクヘッジが必要だと考えます。
電子カルテ本体の購入に係るイニシャルコストについては、システム稼働→検収→売上となれば終了です。そのため、システム稼働後になんらかの事情でアプリケーションの継続利用が難しくなった場合には保守フェーズでの訴訟ということになりますから、保守料金の支払いを巡って係争することとなります。
しかし、利用者側である病院の抱える問題は保守料金の支払い云々ではなく、蓄積された診療情報が継続利用できるのかどうかが本題となりますから、 本契約にあたっては下記内容について書面による説明を求め、契約条項として盛り込んでおくことをお勧め致します。
⒈ 今回の販売窓口であるE社がB社の事業継続性について問題なしと結論づけた根拠の提示。
⒉ 販売窓口であるE社の販売責任に関する契約条項としての明文化。
ー⑴ 万が一B社が事業継続不能となった場合、どのようにアプリケーションの継続性を担保するのか。（製品サポートはどこが継承するのか。またどのような引き継ぎ方法を想定しているか。）
ー⑵ 販売窓口であるE社がアプリケーションのサポート（QA対応、バージョンアップ、障害対応等）を引き継ぐことが不可能な場合、他社製品へのデータコンバートについて担保できるのか。（電子カルテ３原則を踏まえて、蓄積された診療データを移行可能なのか。またその際の費用は。）

以上が私どもからの進言となります。
1999年に電子カルテが承認されてから16年が経過しようとしていますが、精神科病院の電子カルテ化において最も重大なリスクとは蓄積された診療データを継続利用できなくなることです。営業都合による販売製品の変更や、製品品質の問題、精神科電子カルテ事業からの撤退や企業倒産など、さまざまな理由で現在使用している電子カルテを使い続けることが難しくなった時に他社製品へ切り替えようとしても、データ移行がネックとなり八方塞がり。。。といったような深刻な事態に直面されている精神科病院様が決して少なくないという状況を、この業界の草分けたる弊社としても見過ごす訳には参りません。
これはB社のみならず、私どもも含めた全てのメーカーが同様に抱える課題であると認識しています。でも、だからこそ自らの継続性に関わる情報はガラス張りに情報公開し、電子カルテ化に踏み出そうとされている精神科病院様の不安を少しでも解消するための具体的な取り組みをはじめることも我々精神科電子カルテメーカーに課せられた不文律だと考えます。
選ばれなかったメーカーがこのようなことを先生に申し上げることには勇気を必要と致しましたが、トップシェアメーカーを自負する我々だからこそ率直に進言させて頂くべきと考えました。

ともあれ、貴法人の電子化がスムーズに完了することを心よりお祈り申し上げます。
この度はご提案の機会を頂戴いたしまして、誠にありがとうございました。

ちょっともったいなかったので。。。（笑）

以前取り組んだ案件において、既存のレセコンとのデータ連携（患者基本情報連携、会計情報連携 etc..）がらみのことで相談を受けました。
内容を簡単に説明すると、既存レセコンメーカーが提案する製品以外の電子カルテとのデータ連携について承諾してくれずホトホト困っているので相談に乗って欲しいというものです。
実は我々も電子カルテの一提案業者でしたが、そのレセコンメーカーがデータ連携について承諾する筈がないことはとっくの昔に知っていましたし、そのことは病院様にも通知していました。
しかし、１年しか使用していないレセコンだったことから、なかなか諦めきれず交渉を粘り強く続けておられた訳ですが、当然のことそのレセコンメーカーは頑なに首を縦に振りません。
で、何か良い方法はないだろうかとの相談を受けたことから、そのメーカーの社長宛に直接檄文を出してみたらどうかと提案し、下記のような文章を僕が代筆させて頂きました。
最終的には病院判断で発送されなかったこの文章は僕のハードディスクの中で眠っていましたが、なんだかもったいない気がしてきたことから、この場に挙げさせて頂くことにしました。
是非興味本位でお読み頂ければ幸いです（笑）

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◯◯株式会社
代表取締役執行役員社長　◯◯ ◯◯様

お世話になります。
医療法人◯◯会の理事長を務めております◯◯と申します。
弊法人では、法人配下２病院において御社医事会計システム「◯◯」の採用を決定し、１年前から保険請求業務を担う重要な中核システムとして活用させて頂いております。

弊法人は◯◯県◯◯市において開放的な精神科医療の拠点をつくりたいとの一心で、◯◯年に「◯◯病院」を開設して以来、地域のニーズを睨みつつ、自らの機能向上のための取り組みを進めて参りました。現在では、地域の高齢化を踏まえ、急性期医療からターミナルケア、介護・福祉まで機能拡 大し、地域連携、人材育成にも注力していくことで、「◯◯医療と福祉の拠点」の基盤を整備して参りましたが、この度、患者サービスに関わる組織機能全般の向上を目的とした情報共有化を図るべく、診療情報の電子化に踏み切る事を決定し、その先駆けとして◯◯病院の電子カルテ導入の検討を開始致しました。そこで◯◯月より、御社販売パートナーである株式会社◯◯殿も含めた数社にご提案をお願いし、製品機能、 精神科専用電子カルテ市場における導入実績を踏まえた事業継続性、サポート体制の充実度はもちろんのこと、各メーカー毎の製品コンセプトや企業姿勢についても細かく評価させて頂いているところです。

今後の評価・検討の結果によっては、◯◯殿以外の業者を選定する可能性も当然想定できるため、現在使用しております御社医事会計システム 「◯◯」との会計連携について、技術的確認を行っておく必要があると考え、早速◯◯殿にご相談させて頂きました。
◯月◯日に、

・御社 ◯◯事業部）◯◯様　
・御社 ◯◯支店）◯◯様
・株式会社◯◯　営業部長）◯◯様
・株式会社◯◯　営業）◯◯様
以上の方々が、
◯月◯日には、

・御社 ◯◯グループ　シニアエキスパート）◯◯様　
・御社 ◯◯支店　セールスマネージャー）◯◯様
・株式会社◯◯　営業部長）◯◯様
・株式会社◯◯　営業）◯◯様
以上の方々が来院されましたが、その際の御社からの回答とは、以下に挙げた理由のため、御社が許諾する電子カルテシステムとの会計連携しか対応しないといった、けんもほろろの内容でした。
・◯◯社の販売戦略として御社電子カルテ「◯◯」またはパートナー企業の提案する製品との会計連携に限定したい。
・過去に他社電子カルテを接続したことがあるが、現在は一切行っていない。
・他社を接続した場合、診療報酬改正時などの品質を保証できない。

ところでご存知の通り、効率的且つより質の高い保健医療福祉サービスの提供を目的とした地域連携ネットワークの構築は国家施策として進められていますが、政府の高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部（IT戦略本部）が2010年5月に公表した「新たな情報通信技術戦略」における医療分野の計画の一つである「どこでもMY病院」構想等もそのひとつであり、今後の医療機関向けシステムは、病院単独の情報共有化や業務効率化に留まらず、すべからく地域医療ネットワークへ積極的に対応し、「PHR（Personal Health Record）」のような利用者向けサービスへの対応も意識したよりオープンなものであるべきと考えます。
精神科医療においても、平成16年9月に厚生労働省より発表された「精神保健医療福祉の改革ビジョン」に基づく「入院医療中心から地域生活中心へ」といった基本方針に則った大転換が進められきており、平成25年には精神疾患が５疾患目として医療計画にも加えられました。今後の精神科医療は患者の社会復帰を前提として、これまで以上に地域社会と一体となったシームレスなサービス提供が必要とされますから、精神科病院の求めるITシステムも当然身体科同様に地域と共生できるオープンなものでなければなりません。
従って、弊法人における全ての情報システムは、検討中の電子カルテシステムも含めて、「◯◯医療と福祉の拠点」 の理念に沿った目指すべき姿を実現するための情報ツールであることが絶対条件であり、医療費抑制が叫ばれる中で得られる貴重な医業収益を費やすに値する製品なのか、前述のことを踏まえつつ、その効果について厳粛に評価し選定すべきものと考えております。
現在、医療情報の交換規約に関する標準化については、HL7,DICOM,SS-MIXを代表として、加速度的に進められており、電子カルテ～医事会計システム間のデータ交換フォーマットについても「CLAIM」が開発され、ORCAでは実際に採用されています。また、独立行政法人国立病院機構の医事会計システム単独購入の場合の要求仕様書においては、医事会計システムのマルチベンダー対応が明確に要求されているケースもあると聞きます。にも関わらず、この度の弊法人の要求に対する先日の回答は、御社の営業戦略上のエゴイズムそのものであり、時代の潮流に逆行するものだと考えます。御社は地域連携ネットワークシステムベンダーとして、各電子カルテベンダーに対して 「地域連携」といった錦の御旗の下で積極的な協力を求める一方で、自社の医事会計システムの会計連携については、我々ユーザーが持つ当然の要求を退けて、頑に拒まれています。つまり、「うちの医事会計システムを購入したなら、うちの指定する電子カルテを採用しろ。」といった御社の利益のみを優先した極めて独善的なものであり、電子カルテシステムのような超社会システムに関する弊法人の選択権を剥奪するものですから、到底承服できるものではありません。現行医事会計システムベンダーとしての既得権を振りかざして、特定の電子カルテの選定を強要する御社の不公正な対応は、弊法人の自由なシステム選定を阻害する私的独占行為とも思えるため、改めて独占禁止法の内容と照らし合わせて確認しているところです。
今後の検討の結果、弊法人が御社が推奨する電子カルテを選定できなかった場合、電子カルテ～医事会計システム間の連携を実現する為には、使用期間１年程度の現行医事会計システムを買い直す必要がありますが、我が国の社会インフラベンダーたる御社にとって、同様に地域医療といった社会インフラを担う弊法人に対して、このような経済的負担を強いることが、あるべき姿勢なのかどうか、御社の正式な見解をお聞かせ願いたいと考えます。その内容によっては弊法人のみの問題とするのではなく、我々医療機関の経営を脅かす大きな「リスク」として共有し、病院経営者間の議論の俎上に上げていくべきとも考えています。

御社は、ICTの力で、人が豊かに生きるための「安全」「安心」「効率」「公平」という社会価値を創造する「社会ソリューション事業」へ注力する と高らかに謳われています。
弊法人は御社医事会計システムの選定を決断する際に、そうした御社のスピリッツを信頼・共感して選ばせて頂いた訳ですが、今回の御社の回答はその スピリッツと矛盾するものであり、この度の回答が若し真実であるならば裏切られたとしか言いようがありません。以上の事を十分ご理解頂き、改めて弊法人の要求に対してご再考頂くことを強く希望致します。

個別カスタマイズの問題とは。

「病院要望にあわせてカスタマイズしてくれるメーカーを選びました。」
昨今とある商談で耳にした電子カルテの選定理由だ。

電子カルテ創成期から未だに医療機関が脱却できないこと。それは、
「電子ツールに振り回されたくない。うちの運用にあわせた柔軟なシステムがいい。」
といった声に象徴されるように、現状を変えられない現場の個別要望に対応したカスタマイズを《柔軟性》として依然評価する考えだ。そうした医療機関のトップに限ってよく口にすることは、
「自分はITのことはよくわからないから現場が欲しいものを選んで欲しい。」
というものだが、こうした経営者としての責任を放棄した当事者意識の欠落こそが電子カルテ投資における大きなリスクを招くこととなる。
IT部門を持つ医療機関が数少ない状況では、電子化に関する経営者の丸投げの対象は事務部門となるケースが多い。しかし、レセコンと違って自分たちが直接の使用者とはならない電子カルテシステムの選定を事務部門が主体的に関わることは極めて難しい。そのため電子カルテベンダー各社に臨床部門を対象としたデモンストレーションを実施させ、その主観的評価の累積点数を選定エビデンスとするのが常套手段となっている。そこでよく使われるのが職員アンケートとかいうものだが、電子カルテシステムという今後の情報戦略に最も影響する重要な投資行為について、職員の多数決によって意思決定の方向性を決めるというナンセンスは医療業界独特のものなのだろうか。
ところで、製品評価を一任された臨床スタッフは、経営者から電子カルテ化を必要とする経営的な理由や目的について一切聞かされていないし、そもそも現場職員に経営視点で製品評価しろということ自体が酷な話だ。おまけに電子化後の運用導線も全くイメージできていない訳だから、製品評価は各部門のセクショナリズムやエゴイズムに大きく影響されてしまう。そのため電子カルテを選定する上で評価すべき本質的な部分には驚くほどに無頓着であるし、院内業務全体の最適化に繋がる業務改革という必要最低限の視点にもなかなかたどり着けず、現状維持という枠の中での矮小な業務効率化という発想に留まってしまう。取りまとめ役を任された事務部門は各部署から出てきた要望の仕分けなどできるはずもなく、結果的に個別カスタマイズという形にたどり着いてしまうことが多い。しかし、一度アドオンしてしまうと稼働後に発生した問題の解決方法もカスタマイズへの依存に繋がりやすく、システムコストは益々膨張し、ベンダー依存度の高い個別最適システムが出来上る訳だが、その費用対効果は誰も評価しないし、経営者自身も知らないという酷い有様だ。
一方でカスタマイズを売りにする電子カルテベンダーの無責任さも深刻な問題だ。要は売れればいい訳だから顧客毎の要件分析・提案なんてことに手間は掛けない。全部カスタマイズで「できます。」「やります。」と言ってくる。なので、そのリスクについて説明する訳がない。いや、もしかするとそのベンダーの営業自身がカスタマイズのリスクについて正確に理解できていないというのが実際のところかもしれない。極端な話、個別カスタマイズを売りにしている電子カルテベンダーが100ユーザーに販売すれば100通りのシステムが出来上がる訳だから、当然稼働後の製品管理・サポートも間違いなく100通りの対応が必要となる。実態としては特定の担当者による属人的サポートに依存せざるを得ず、それは確実にボトルネックを生み出してサポート品質を劣化させるに違いない。それどころか過負荷に耐えきれなくなったベンダー担当者が退職してサポート自体が空中分解。。。といった事態が起きているのも事実だ。ではそうした事態を回避するための体制づくりに掛かる費用を保守料に転換し、ユーザーに負担してもらえるかと言えばそれはまず期待出来ないだろう。前述の通り、カスタマイズされた電子カルテはベンダー依存度が高く、病院側でメンテナンスすることは難しい。従って、ベンダーのボトルネックはそのまま対応レスポンスの悪化として出現し、ユーザーにのしかかってくることは想像に難なくないだろう。
また、ベンダー側にとっても深刻な問題だ。低下する顧客満足度は放置出来ない。そして何より彼らにとって無視できないことは膨張していく製品管理工数という負担であり、日に日に手に負えなくなる。結果として実施されるのがバージョンアップという名の新製品のリリースだが、これこそまさにガラガラポンのリセットを意味する。ユーザーはここで電子カルテの買い直しとカスタマイズ部分に関する再投資という巨額の追加費用を要求される訳だが、これこそ経営リスクではないだろうか。費用対効果のはっきりしないものに一体どれだけのコストを用いなければならないのか。背筋の冷える話だ。いや、ちゃんとした新製品をリリースして蓄積された診療データを３原則に従ってきっちり移行してくれるならまだいい。業者の中には自己都合で次期バージョンを他社製品に完全に切り替えてしまったために、「データ移行は完全には出来ませんし、移行後の原本性も病院で保証して下さい。UIも全く変わります。だって新製品ですから。。。」なんてところも出てきているのだ。
それとカスタマイズの問題は民間医療機関のみならずの問題だ。官公立、大学系といった大病院のほとんどがパッケージ型ではなくフルカスタマイズ型の電子化カルテを採用しており、製品品質の問題に頭を悩まし、購入費用はもちろんのこと、その管理・運営に莫大なコストを掛けて続けており、一国民として非常に苦々しい思いがするところだ。
しかし、IT利用について当事者意識を持つ次世代の病院経営者への代替わりが進む中で、経営者自らが電子カルテの効果を理解した上で明確な目的を描き、自らの目で製品を選ぶ動きも出てきている。今後は世代交代とともに標準化が進み、適切なIT投資が行われる時代に変わっていくことに期待したい。またそのことによって、医療IT業界に蔓延るエセコンサルがいなくなることを望む。それと臨床と経営という二足の草鞋を履かざるを得ない病院経営者の負担も忘れてはいけない課題だ。現時点ではなかなか難しいが、経営者にとって頼りとなる補佐役としての事務管理者の登場も待望するところだ。
また我々電子カルテベンダー自身も意識を変えて、自らの技術を何のためにふるうのか考えるべきではないだろうか。でなければ、電子カルテ自体がガラパゴス化して自らの首を絞めるに違いない。