私はい組の代表を務めつつ、精神科病院向け電子カルテシステムのメーカーである株式会社ベータソフトの経営陣のひとりでもある。そのベータソフトが６年前に「倒産する」という噂を流布されていた頃のことだ。どの商談もその悪評が影響して全くうまくいかなかった。当然新規ユーザーの獲得も難しく、売上もかなり落ちた。そんな中、なんとか内示を受けるところまでこぎ着けていた案件が急にキャンセルされた。原因は、ユーザーが依頼していた信用調査会社による与信結果であった。良い製品だし、良い提案だが、中核システムを委ねる企業としてはその「継続性」に疑問が残るため選択できないということだった。その時はとても悔しかったが、今考えてみれば、そのユーザーの判断は論を俟たないものだった。
ところで、電子カルテが承認されてから16年目を迎え、相互運用性と地域連携に向けた診療情報の標準化も進んできたが、依然としてメーカー間のデータの互換性はないため、電子カルテの３原則に則り、異なるメーカーの製品間における診療データの完全移行は不可能である。つまり、最初に選択したメーカーの製品を余程の理由がない限りは使い続けなければならないということを意味する訳だ。実際、大手コンピューターメーカー系製品のほとんどは、Windowsサポートや、ハードウェア保守の打切りのタイミングで最新バージョンへのリプレース（つまり新製品への買い直し）をユーザーに要求してくるが、様々な不満を抱えつつも同一メーカーの新製品に切り替えているのは、診療データの継承という問題があるからだ。この問題は医事会計システムの時代からのものであったが、電子カルテにおいても同様に抱えている課題であり、取り扱う情報の内容を考えれば、その問題の深刻さは医事会計システムやオーダリングシステムの比ではない。従って、製品検討時には当然最優先で留意すべき事項だろう。
ところが、稼働後から日々蓄積され、膨れ上がる診療情報を永続的に利用できるのかといった重要事項に関わる《継続性》という点については、医療機関自身が意外と正確に認識しておらず、購入時においても重視されていないのが現状だ。実はこれこそが電子カルテ導入における最大のリスクだというにも関わらずだ。
どうだろう。現在の電子カルテの意思決定に関わる評価項目はおおよそ下記のようなものではないだろうか？
⑴システムのプレゼンやデモにおける評価
⑵RFP（提案要求書）を使用した機能及びサービスの評価
⑶コストに対する評価
ご覧の通り、《継続性》に関わる評価はまず含まれていない。たまに気の利いたITコンサルがRFPにそれらしき要求項目を入れてくることがあるが、内容的には全く不十分であり、そのプライオリティについても曖昧だ。単なる電化製品ならば機能と価格で決めることも可能だ。壊れたり、その使い勝手に満足できなければ買い直せばいい。しかし、電子カルテは電化製品とは違う。病院業務に深く食い込む道具であることはもちろんのこと、大切な診療情報を抱える中枢システムである。失敗したからといって簡単に別のものに置き換えることなどできないのだ。使えば使うほど診療情報というデータ資産の価値が上がり、システムを変更することが極めて難しくなることは想像するに難なくない。
ここでひとつ、電子カルテに関するトラブル事例をご紹介しよう。
某メーカーの電子カルテを導入した精神科病院では、システム稼働後間もなくレスポンス問題に見舞われた。クライアント単位でタイムアウトエラーが発生し、アプリケーションがダウンするのだ。当然メーカーに改善要求し、サーバーのメモリアップを実施するなどの対策を講じた。ところが数ヶ月後またもや同様の障害が頻発しはじめた。なぜなら、原因はデータベースの構造的な問題にあるため、サーバー増強は急場凌ぎでしかなかったのだ。データのボリュームが膨らむにつれてレスポンス問題は更に深刻化していった。というのもサーバー増強を行っても改善効果が見られなくなってきたのだ。メーカーに強く言っても埒があかない。システム構造上の問題のため、そのメーカーにしてみても抜本的な解決に繋げる手立てが見つからなかったのだろう。しかし、医療機関側にとってみれば日々のことであり、死活問題だ。やむなく他社システムへの入替を検討せざるを得なくなった。そこで問題となったのがまさに《既存システムからのデータ移行》だ。結論としては前述の通りデータ移行は不可能であった。移行できるのはせいぜい医事会計システムからの患者の基本情報程度であった。それどころか事態はもっと深刻であることが判明した。なんと既存システムからは、カルテ情報を印刷することすら出来ないというのだ。このことがトリガーとなってシステム入替が頓挫してしまった。こうなると誰にも救えない。そうして手をこまねいている間にも情報は蓄積され、ますます入替の決断が難しくなっていった。その医療機関は現在もレスポンス問題と今後の対応方法について悩み続けている。
カルテの保存義務は治療を終えてから５年後までとされている。しかし、治療上の理由や訴訟等のことを考えれば、５年経過したからといって簡単に廃棄できないのが現状ではないだろうか。まして完全治癒の難しい精神疾患では、カルテを生涯にわたって管理していく必要がある。従って、システム入替という苦渋の決断をしたとしても、データ移行ができなければ過去のカルテ原本情報は既存システムで保管し続けるしかない。また見読性の視点からも既存システムを引き続き維持・管理していく必要性も考えられる。
また、精神科電子カルテは、メーカー毎に電子化の対象範囲が異なる。例えば、相談室の記録を電子カルテ機能の範疇としている製品もあれば、相談室管理システムの機能範疇としている製品もある。データの互換性もない上に、データの移行範囲も異なるわけだから、余計に問題を解決することは難しい。どうだろう。これは病院経営にとって危機的な事態ではないだろうか。
では継続性の評価とは具体的になんだろうか。
まず一番最初に評価しなければならないのは、そのメーカーの、
⑴企業の継続性に対する評価
⑵事業の継続性に対する評価
についてだろう。
企業の継続性とはいうまでもないが、そのメーカーの《経営状況＝企業与信》について評価するということだ。６年前のベータソフトはまさにこの部分で厳しい評価を受けて、キャンセルされた訳だ。電子カルテという数千万、場合によっては数億という大規模投資においては、検討業者に関する直近の経営状況と今後の見通しを可能な限り収集し、確認し、評価することは当たり前のことだろう。しかし、このあたりのことが全く行われていないのが実情だ。実は評価方法は簡単だ。帝国データバンクや東京商工リサーチといった信用調査会社に依頼すれば経営状況の詳細を把握することが出来る。費用は掛かるが、選定メーカーが倒産して製品サポートが停止、なんていうとんでもない事態を招くことを考えれば安いものだ。IRを提出しないので与信結果が《Eランク》なんていうメーカーと競合したこともあるが、これはその企業姿勢からして論外だ。自分たちの情報を詳らかに公開することは企業として果たすべき当然の義務である。それすら出来ないメーカーが超社会システムである電子カルテのようなものを作り、販売するなどあってはならないことだと思う。しかし、医療機関は意外と平気でそうしたメーカーを検討の俎上にあげてしまうことに驚く。企業においては、取引口座を開設する際は与信情報に基づき、その企業の信頼性を評価し、社内承認を取るという厳粛な手続きを必要とする。まして自社の基幹システムのメーカー選定ともなれば、なおさら慎重に判断することになるだろう。なぜなら、そこには選定責任が生ずる訳で、万が一問題が発生した場合の対応方法と責任の所在を明確に決めておくためにも重要なことだからだ。これは医療機関においても同様のことだろうし、医療サービスに直接関わる情報を取り扱う電子カルテシステムの選定責任は、医療機関が想像する以上に重大なものだ。いずれにせよ検討メーカーの選定段階から継続性に関する明確な評価を必ず行い、出来得る限りリスクを回避することをお勧めする。重要なポイントは、評価対象者は販売窓口業者ではなく、その製品を実際に開発しているメーカーという点だ。そのためにまずこう問うべきだ。このシステムの開発元はどこですかと。
次に、事業の継続性についてだが、簡単に言うと、そのメーカーがその事業（今回の場合は、精神科電子カルテ事業）を継続し続けられる力がどの程度あるのかを評価するということだ。そのメーカーの企業与信が安心できるからといって、その事業が継続されるとは限らない。当世利益の出ない事業からの撤退は日常茶飯事であり、電子カルテも例外ではない。事実、1999年に電子カルテが認可された直後は星の数ほど電子カルテメーカーが出現した。その当時のホスピタルショーの会場は数多の電子カルテメーカーで溢れかえっていたものだ。ところがどうだろう。あっという間に電子カルテメーカーは淘汰されてしまった。大手と言われる企業であっても、自社開発の取りやめや電子カルテ事業自体からの撤退が相次いだ。電子カルテ事業とは、製品開発、品質の維持・向上、稼働後サポート等に膨大な工数を必要とする。つまり、多額のコストを要するということだ。ユーザーが満足できる製品・サービスを提供し続けるためには、販売実績を堅実に伸ばし、スタッフ・設備の充実・増強に投資するための利益を確保し続けなければならず、それができなければ事業自体を高いレベルで継続することなどできない。
では、何の情報から事業の継続性を評価すればよいのだろう。そのメーカーが単一事業の企業であれば、前述の通り与信情報を利用すればいい。しかし、事業が多角化している場合は、その事業単位での利益率等の詳細な財務状況を知りたいところだが、わかりやすく事業の継続性を推し量れるものが、《市場占有率＝シェア》である。ご存知の通り、市場シェアとはその企業の製品が市場全体で占める割合である。シェアとは、その市場における企業の地位を意味するものであり、その市場で販売する力を示すものであり、未来の市場動向を占う重要な材料である。つまり、市場シェアが高ければ高いほど、その事業を継続するために必要な経営リソースを有していると言っても過言ではないだろう。従って、業者選定においては必ず各メーカーの導入実績一覧表を集めて、正確な市場シェアに関する情報を把握すべきである。また、提出依頼にあたっては下記の点についての明示を徹底させるべきだろう。
⑴アプリケーションの製品名称に関する明記
⑵アプリケーションのバージョンに関する明記
⑶稼働時期に関する明記
⑷適用形態（電子カルテorオーダリング）に関する明記
⑸医療機関名に関する明記
まず、製品名称の明記は必須だ。なぜなら業者によっては、電子カルテ以外の製品（医事会計システムや部門システム等）の導入実績を含めてくる場合があるからだ。アプリケーションのバージョンも明記させることが必要だろう。後述するが、バージョンアップ履歴こそがその製品の継続性を評価する上で重要な情報だからだ。稼働時期についてもそのメーカーのサポート実績を評価する上で必要な情報だろう。また、純然たる《電子カルテ》としての導入実績を知るためには適用形態を記載させておくことも大切だ。
医療機関名の記載は絶対だろう。でなければ導入実績の真偽の程を確かめようがないからだ。それとユーザー名があれば、これまでのサポート状況について、使っている医療機関に直接問い合わせて確認することもできる。
ともあれ上記要求項目に対して、メーカー各社がどのような対応をするのかを見れば、企業姿勢を伺い知ることもできる。というのも医療機関名の明示を出し渋るメーカーが案外多いからだ。どのメーカーも自社ユーザーの評価に対しては酷く緊張するものだ。ユーザー名を明らかにすれば、ネガティブな情報が伝わる可能性もあるため、出来れば公開を避けたいというのが本音だろう。しかし、前述のIRのことと同様に、自社にとって都合の良いことも悪いこともオープンにした上で、真摯に顧客の評価を受け止めることこそが、メーカーとしてとるべき姿勢ではないだろうか。ひとつのことを誤魔化す企業に、電子カルテという巨大なシステムを提供するメーカーに求められる弛まない改善の積み重ねを永く続けていくことなどきないのだ。
継続性の評価においてもうひとつ大切なことがある。それは、
・製品の継続性
に関する評価だ。つまり、購入した製品に関するサポートを受け続け、使い続けることができるのかどうかということだ。実はこの評価が最も難しい。というのも、製品の販売終了によるサポート終了なんてことは珍しくもなんともない。例えば、某大手コンピュータメーカーが1999年から発売していた電子カルテの販売終了が決まり、期限付きで製品サポートも打ち切られることとなったが、後継製品も発売されないため、診療データの一部しか継承できない別製品への買い直しを要求されたなんていうことがあった。使用しているユーザーにとって、こうしたメーカーの対応は無責任で迷惑な話だ。しかし、そのメーカーの事業戦略は、自社ユーザーに対して６～７年というサイクルで新製品を販売して利益を得る（ライフサイクルマネジメントとも呼ぶが）ことなのだから、新製品へのリプレースは当然のことなのだろう。しかし、大手メーカーですら、診療データの継承についてはこの程度の認識しかされていないことに驚かされる。なぜこうした問題が明るみにならないのか不思議だが、恐らくユーザー側が泣き寝入りせざるを得ない状況となっているのだろう。
もうひとつある事例をご紹介しよう。
精神科電子カルテメーカーのA社（実際には開発していないのでディーラーか）だが、市場参入してから７年間の間に取り扱い製品を２回も変更しており、昨年から販売開始している製品が３つ目だ。問題なのは、同一製品名を使い、全く異なる製品をバージョンアップだと偽って販売している点だ。もう少し詳しく説明すると、一番最初はB社の製品をODM契約によって自社製品としてリリースし、なんらかの理由で販売終了。今度はC社の製品をODM契約してリリース。売れ行きが悪いので販売終了し、昨年からはD社の製品をODM契約でリリースした。つまり、異なるメーカーが開発した異なる製品を自社の同一製品名称で販売し、製品の違いをバージョンアップだと説明しているのだ。しかし、異なる製品なのでデータの互換性など全くないし、機能も全く違えば、ユーザーインタフェースも全く違う訳だ。はっきり言わせてもらおう。こうなると物売り営業のレベルを遥かに超えて詐欺師まがいの商売だ。ちなみにこのA社だが、導入実績一覧表は絶対に提出しない。
では、製品の継続性については何を評価すればよいのだろうか。まずはその製品のバージョンアップ履歴を提出させてみたらどうだろうか。いつ、どういった機能をどのバージョンで提供しているのか、最低過去５年間を遡って提示するように依頼してみると面白い。製品管理を真面目に取り組んでいるメーカーは正確な内容をすぐさま提示してくるだろう。逆に、資料提示できなかったり、時間を要する場合は、製品管理が十分行われていない可能性が極めて高い。製品管理が不十分な電子カルテは、一律のバージョンアップ等まずできないし、そのうちシステムサポートも行き届かなくなるはずだ。そのことが理由となって製品そのものを作り替えるということは十分考えられるし、実際にある話だ。
それと、メーカーによっては、顧客ニーズにあわせて自由にカスタマイズできることを《売り》にしている場合があるが、これが非常に危ない。個別要望に対応してシステム的改造を頻回に実施するということは、例えば３０施設に導入すると３０種類のシステムが出来上がってしまうということだ。これでは一律のバージョンアップは不可能なので、定期的な新機能提供は行われない。ということは、稼働後に出てくる要望事項については全て有償によるカスタマイズ対応となるわけだから、ユーザー側は年度予算の中にカスタマイズコストを必ず組み込んでおく必要があるだろう。しかし、益々厳しくなる病院経営を考えれば、官公立病院以外でITに対して多額の出費が可能な医療機関がいかほどあるのか疑問だ。また、個別カスタマイズを繰り返す電子カルテの製品管理は非常に難しく、サポートも必ず属人化するだろう。増大していくシステム管理工数とサポート品質の劣化という負担を、メーカー自身が背負えなくなるということも十分考えられる。
いずれにせよ、その製品のサポート期間をメーカーに確認し、明確な回答を得ておくことは最低限必要だろうし、これまでのサポート実績を確認して、製品の継続性を推し量ることが重要だ。また、製品サポートが終了して新システムにリプレースをすることが前提の場合には、旧システムの診療データを電子カルテの３原則に則って、新システムに速やかに移行できるのかどうかを確認し、必要とあらば覚書を交わすくらいの取り組みは必要ではないだろうか。先日、某メーカーが自社製品のバージョンアップには一切コストがかからないと説明してきたとの話を耳にしたため、保守契約の規約に盛り込んでもらったらどうですかと進言したところ、そのメーカーは前言を撤回し、有償だと言ってきたそうだ。自分の身は自分で守るという当事者意識がなければリスクは回避できないというよい事例だ。
ここまで書いてきたことが、私が電子カルテの選定において評価すべき本質的な部分だと考える。しかし、現在の電子カルテ商談における実態は全く違う。漠然とした操作に関する主観的評価とイニシャルコストの多寡で意思決定する傾向が見受けられる。申し訳ないが、どこの製品でも余程のことがない限り本稼働には漕ぎ着けられる。操作性だって結局は慣れだ。以前こういうことがあった。臨床検査システムを販売した際に、検査結果の表示方法が現状と異なるということで現場スタッフの方から相当厳しくクレームを受けたが、現状通りの表示には対応できず、我慢して使って頂くこととした。しかしその６年後のことだ。検査システムのリニューアルが決まり、新しい検査システムでは旧システム同様の表示に対応できることを説明したところ、その対応は必要無いと言われた。結局、操作性とはそういうものではないだろうか。コスト評価についても疑問がある。イニシャルコスト以上に掛かるのは稼働後の運用コストだ。システム保守料はもちろんのこと、前述の通り６～７年おきに全面的な買い直しが必要かもしれない。製品によってはカスタマイズ費用が掛かる場合もある。従って、コストについては、１０年～１５年といった長いスパンで積算されたものを評価するべきだろう。電子カルテシステムとは、一度使い始めたら止める訳にはいかない。だからこそ、その継続性を厳しく評価し、蓄積されるデータ資産を永続的に運用できるかどうかを重要視するべきだ。そのためには電子カルテシステムの選定責任の所在を明確にするとともに、細かく評価のエビデンスを押さえつつ、あらゆるリスクを考慮した電子カルテ検討をしていくべきではないだろうか。電子カルテシステムとは医療機関が使う道具ではあるが、その情報は患者に帰属するものだ。明日から使えないでは困るのだ。今のところ、ここまで書いたリスクは医療機関自身の手で回避していくしかないのだから。
