インシデントカンファレンスの空気を変えるには…
正義って、ある面から見れば正義ですが、他の誰かにとっては正義とは言えないこともありますね。自分の価値観を大切に行動し、自分が信じたものや守るべきものを守っていくことは大切ですが、ニュートラルに見る姿勢、一段上から俯瞰して見る姿勢は忘れずにいたいものです。医療現場におけるインシデント関連は本当にそうで、正義の名のもとに、ミスした人が責められる構造となりやすいです。正義かもしれないし正論かもしれないけど、ちょっと待って。と言える勇気がなかなか持てません。そのちょっと待ってを出せる方法を、参加中のコミュニティで共有しました。①そもそものこのカンファレンスの目的について確認する (司会はあらかじめカンファレンス前に宣言しておく) ②既に報告が済んでいることを蒸し返しそうなときは 「これはもう報告済んでますよね」と確認する ③おとぼけ系の発言で①②をしてみる ④できていた点に目を向ける(この不具合を疑うことはできた、医師に報告できた、など)さらに、オーストラリアでは会議のルール、言葉の定義、個人を責めないことも共有事項となっているそうです。私はインシデントカンファレンスの殺伐としがちな空気を変えられる自信がなかったのですが、事実を整理する方に目を向けるというのであればできないこともない…かなと思います。本来従うべきルール、そうなるのが望ましいとされるやり方というのはあります。それに基づかない対応をした場合は改善が必要ですが、一番の目的である患者さんの安全が守られたのであれば、それに関しては良しとすることも大事かと思います。自分が正義だと思っているものは本当に正義なのか考えることを忘れずにいたいです。以下は、過去記事引用です。よろしければ参考までにご参照ください。インシデント報告って|こだま|note インシデント報告って嫌ですよね。 いくら事故再発防止のためとはいえ、 カンファレンスで晒し上げられる感じとか、 報告書を書くこと自体もつらい作業です。 人はミスを犯すもの。 パーフェクトヒューマンなんて存在しません。 先日、数年前に他の病院へ転職した元同僚と会いました。 元同僚は、インシデントを出してしまったとのこと。 内服薬の…note.comお読みくださりありがとうございました。