福島第一原子力発電所の２号機で人為ミス（機会のメーターから目を離していた）から、冷却水が無くなってしまい、炉心が全部、裸になった。
どんなにシステム的に安全な機会でも、最終的には人間がチェックする、操作する。
そこに人為的ミスが入り込む余地がある。
二重、三重に安全システムがあっても、やっぱり最後は人に頼る。
歴史上の大きな事故も、たいていが、「人為的ミス」だ。
治験でもどんなにＧＣＰやＳＯＰが完備されていても、最後はモニターが確認する。
人為的ミスを防ぐ方法は、普段からの「社員教育」にかかっている。
この世の中は、システムと人間の両方でやっと「一人前」なのだ。
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