去年は諭吉様6枚が飛んでいったHBOC検査はしたし、血液内科で骨髄検査もしたので、医療費の自己負担額が10万円を突破しました。これは乳がんの初期治療を受けた年以来です。
さて還付金申告の準備をしなきゃと思った時「健康保険組合に『6月分の医療費が多かった』という申請をしたけれど、58,000円より多く支払った分が---戻ってきていない！」と気付きました。
申請してから振り込まれるまでに4～5ヶ月かかると書いてあったけれど、既に半年以上。提出した書類に不備があったのかな？ そもそも、ちゃんと届いているのかな？
健康保険組合に電話して聞いてみると「C病院からの6月分保険請求が来ていないので支払いの手続ができない」とのこと。「6月より後の月の請求は来ているので、病院に確認して欲しい」と言われてしまいました。
それは大変。請求漏れ？ 私の申請処理に不備は無いと分かったのは良かったけれど。
C病院に電話すると「レセプトが差し戻されて再手続き中のため遅れている」と分かりました。6月のC病院への支払いはHBOC検査分。審査に通らなかった？ 乳がん患者だし、親族にBRCA陽性の人がいるから、保険適応のハズですが---。
医療費支払いの流れ
図お借りしました。
(1) 医療機関等は医療費の残り（7～9割分）の請求書（レセプト）を作成し、医療費の審査を行なう支払基金に送り、査定してもらう。
(2)支払基金は、医療機関から提出されたレセプトが適正であるか審査した上で、健康保険組合へ医療費の請求を行う。
(3)健康保険組合は、支払基金から届いた医療費の請求内容を確認、支払いを行う。医療機関等へは、支払基金から支払いを行う。
私の保険請求は支払基金の「レセプトが適正であるか審査」で引っ掛かり、C病院へ差し戻されてしまったようです。私は全然知りませんでしたが、請求が差し戻されることはたまにあり、医師が症状詳記（しょうじょうしょうき＝病状説明）を作成して支払基金へ再申請しなければならないそうです。それでも審査に通らないと、医療機関の持ち出しになってしまうらしい。
通院日に会計窓口で状況確認すると「審査に通ったので、2月分で請求しました」と言われ、「遅くなって申し訳ありませんでした」と立ち上がってお辞儀までされてしまいました。病院の会計で不備があったわけではないのに---私の方がかえって恐縮してしまいました。
乳腺外科の主治医にも確認してみると
去年の6月に私、HBOC検査したじゃないですか。あれって一度、保険の審査で戻されてしまったの？
症状詳記したから、大丈夫だと思うけど。
会計に聞いたら審査で通ったから、2月に請求しましたって。
高額な検査なので、査定が厳しいみたいなんですよ。本当に、この人適応があるのかって。
あるよ～！ 先生、お手数おかけしました。
時間はかかりましたが、夏頃には1万5千円くらい振り込まれるのかな。何だか楽しみです。
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