安全第一の組織文化を作る

『Youtube上の医療安全推進支援室』

↑のYoutubeチャンネルの紹介です。

医療安全の基礎：安全文化の醸成　～ヒヤリハット報告はなぜ必要なのか？～

↑は１時間を超える長丁場の動画でした。

内容は、

１．なぜヒヤリハット経験を報告するのか？

２．安全文化とは

３．安全文化をエンジニアリングする

４．今後の取り組み

の４つで、

今回は１．を報告します。（最初の１９分）

ここでは、

リフキシマとリクシアナの取り違え

モルヒネ１０倍投与

高濃度セレン製剤投与

等を挙げ、

エラーの連鎖を止められなかった事例だとしました。

事故の構造を明らかにし

経験を共有し

環境を改善し

安全を最優先に考える組織文化をつくるために、

ハットヒヤリ報告は是非必要とまとめています。

人は同じような状況に置かれると、同じような行動をとる傾向がある

と指摘していましたが、

特に日本人はそうだと思います。

その意味でも、組織文化（組織の思考パターン・行動パターン）を

良い方向していくことは大切です。