↑の本には、研修会でそのまま使えそうなパワポ集がついています。
パワポ集の中に、「ラシックス1ミリ」の口頭指示の事例がありました。
指示の出し手（医師）はミリグラムのつもり、
指示の受け手（看護師）はミリリットルと思い込んだ、
という、あるある事例です。
リスクマネージャーとしては、
この事例が発生した原因として、
・伝え手が相手の理解を具体的に確認するルールの未整備、トレーニング未実施
・受け手が相手に理解を伝え確認するルールの未整備、トレーニング未実施
・双方向の対話を実施するトレーニング未実施
このあたりを整備していくことが大切だと思いました。