児童発達支援と放課後等デイサービスの報酬改定におけるこれからの都の役割
障害者自立支援法に基づく児童デイサービスは、2012年4月の児童福祉法の改正により、児童発達支援と放課後等デイサービスの2つのサービスに分かれました。
児童発達支援は、未就学児が保護者とともに療育や発達支援を受けに行く通所の支援サービスであり、具体的には、身体の障害のある児童、知的障害、発達障害児を含む精神障害のある児童が対象で、療育の必要があると判断された場合に利用でき、障害によって幼稚園の代わりに通う子供や、週に3日は幼稚園、2日は療育を受けに児童発達支援センターへ通う子供がいます。
児童発達支援は、児童福祉施設と定義されている「児童発達支援センター」とそれ以外の「児童発達事業」があり、「児童発達支援センター」は施設を有する専門機能を活かし、地域の中核的な療育支援施設として、（現在は福祉サービスを行う「福祉型」と治療も併せて行う「医療型」の2つがあり、今回統合される。）日常生活を送る上で必要な動作、知識技能を身に付けられるよう支援し、更に障害を持つ子供を育てる家族の相談に乗り、アドバイスを行ったり、障害児の通う幼稚園や保育園に出向き専門的な知識と技術のもと、助言や援助をしたりと、連携して活動を行っています。また、施設運営上、配置が義務付けられている児童発達支援管理責任者は、子供一人一人の療育計画を保護者と話し合い作成し、それぞれの児童の発達に応じた個別支援計画に基づき、子供の障害に合わせて理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、臨床心理士また施設によっては音楽療法士がいる所もあり、その他配置が義務付けられている嘱託医や児童指導員、保育士、社会福祉士などとともに支援にあたっております。
また放課後等デイサービスは、児童福祉法上の「障害通所支援」として、6歳から18歳（継続支援が必要と判断されると20歳まで利用可能）までの障害児が放課後や長期休暇において発達支援を受けに行く通所サービスです。障害を持つ子供の医療的ケアや療育支援だけでなく、不登校の子供、学習障害の子供、虐待を受けた子供の居場所として、障害児が混乱しないよう学校との一貫性に配慮しながら活動を行っています。更に、子供の「障害」を受け入れるのに心理的抵抗を感じているなど、様々な子育ての悩みを持つ保護者の相談を受け付け、障害児を持つ家庭の支援にもあたっております。
近年の文科省の調査では、「発達が気になる児童」の割合は、6.5％と高くなってきております。またこうした中、厚労省によると、全国にある放課後等デイサービス事業所は、2019年度で13500ヵ所となり、制度創設時の2012年当時の約3100ヵ所から毎年2桁の伸びを続けており、利用者数も2019年度で298000人に達しております。（現在放課後等デイサービスは、障害のある小学生のうちの62.8％、中学生21％、高校生16.9％が利用しており、その他中学生以上では、地域の学校44.1%（このうち特別支援学級に24.1%）、特別支援学校が55.9%となっております。）
このように放課後等デイサービスの提供事業所の数は増加傾向にあり、障害のある子供をもつ家族の預かりニーズも年々高まり、その期待はますます大きくなっております。
放課後等デイサービスの前身である児童デイサービスにおいては、その意義が療育として意義づけられておりましたが、2012年の児童福祉法改正に伴い、療育だけでなく預かりを主とした事業所の出現など、その役割が多岐にわたり、位置づけがあいまいになってきていると言えます。今後多種多様な事業において提供されるサービスの発達支援の質を確保し、真に求められる事業にしていくことが重要であります。
こうした中、本年度児童発達支援と放課後等デイサービスの報酬改定が行われます。改定の主な内容は、基本報酬の見直しと、質の高い支援を提供する事業所への加算の見直しです。
現在放課後等デイサービスの基本報酬は各自治体による指標該当児の受け入れ区分（区分１：「食事」「排泄」「入浴」「移動」のうち、3つ以上の日常生活動作について全介助が必要な中重度児（63％）の受け入れ割合が50%以上 区分２：同50％に満たない）と、重症心身障害児を受け入れる場合に適用する基本報酬の合算になっています。そのため、区分２の事業所では障害の重い児童など指標該当児を定員数の50％以上受け入れない限り、基本報酬には評価されず、支援の結果として、児童が発達するなど「指標該当児」に該当しない児童が増えると報酬が更に下がってしまうと指摘されております。
また現在は、児童発達支援や放課後等デイサービスの定員区分によって報酬単価に大きく開きがあります。具体的には、定員10名の報酬単価と、それ以上の定員とでは、配置職員を増やさなければならないにもかかわらず、得られる報酬は配置に応じて適切な額になっておらず、定員を増やすほど経営は苦しくなります。そのため、経営安定のため、1事業所あたりの定員を10名とし、複数の事業所を設置運営している法人も多く、各事業所に常勤専従の児童発達支援管理責任者を配置することとなり、無駄も生じています。加えて、「児童指導員 加配加算」は定員に関係なく、1名ないし2名となっているため、定員規模が大きくなると手厚くできません。
更に、これまでの報酬体系では、放課後等デイサービスの収支差率は11%と障害福祉サービス等全体の平均収支差率3.9%を大きく上回っており、実際の経営実態に即した対応が求められていました。これらのことから指標による区分を廃止し、要保護児童や不登校児の要支援児童、医療との連携を要する児童の受け入れが進むよう、加算によって評価することとなりました。
更に今回の改訂により、放課後等デイサービスの従業者基準が変更され、専門性及び質の向上に向けて一定期間の経過措置を設けた上で、現在の「障害福祉サービス経験者」を廃止し、将来的に保育士、児童指導員のみ引き上げられます。
こうしたことから、障害福祉サービス経験者を多く配置している事業所のダメージが大きく、職員の確保が重要になって参ります。そのため、今回の経過措置の中で、児童指導員、児童発達支援管理責任者の確保に向けて、実務経験を生かして、任用資格を得ることが大切になって参ります。
また、職員確保の手段として障害者通所施設に対し介護職員処遇改善加算や、2019年10月に新たに運用開始された特定処遇改善加算を活用できるよう都として事業所に関わっていくことが必要です。
この他今回の改定では、聴覚障害児に対し、手話通訳士、手話通訳者の加算が対象となり、そして現状の送迎加算も維持され、多くの方々からの要望が受け入れられました。
これまで放課後等デイサービスにおいて、指標該当児の受け入れが50%以上の区分１の事業所は、全体の2割ということで、ほとんどの事業所は、障害児の居場所として必要な訓練を提供する場であり、今後支援の質の向上を担保していくことが求められます。そのために、担い手の確保だけでなく、担い手の教育の必要性も高まってきております。
これからも、今回の報酬改定を契機として、療育支援を必要とする子供や家族の多様なニーズに応えていける制度となりますよう、国や区市町村、関係機関と連携を図り、しっかりと取り組んで参ります。