患者さんとのコミュニケーションについて

コミュニケーションは医療従事者には必須と言えるほど重要な能力の一つですが、これについて皆さんはどうお考えでしょうか*（＾ω＾@） ？

学生の頃の臨床実習では患者さんとのコミュニケーションに悩む事が良くあったんですが☆

今の学生さんたちはどうでしょう？

もちろん今PTとして働いていて、自分自身コミュニケーションを完璧にとれているかと言われるとかなりの怪しさはあるんですが、学生の頃に比べて変にこなれた言い回しが出来るようになった気がします。

具体的なシチュエーションにもよりますが、なんとなく核心を濁して物事を言えるようになったり、不安感を紛らわすことが出来るようになったり、モチベーションを上げさせたり、ストレスを紛らわせたり、それとなく患者さんの本心を聞いたり…

僕が働いてて良く思うのは、患者さんも一人の人間だっていう事

アプローチする前に信頼関係を築くのが前提としてくるのでコミュニケーションを取る上では、一語一句気を遣っています。

「なんとなくコミュニケーションが取りにくいなー」と少しでも感じる人は

今パッと思いつくだけでも結構います。いちゃダメなんだろうけど。

例えば(｀・д・´)

・嘘を付いて痛みを誤魔化したりする人

・同じ病室で同じ怪我で同じ手術なのになぜ自分の方が治りが遅いのかと言ったりする人

・リハビリが嫌いな人、サボる人

・昼夜逆転している人

・ネガティブもしくはポジティブな人

・病識が低い人

・認知力低下によって正常な反応が返ってこない人

・ドクターにだけ愛想を振りまく人

・学生にだけ本音を語る人

・患者家族内でコミュニケーションが上手く取れていない人

・金銭トラブルがある人

・生保の人

などなど他にもいっぱいいますが（オイオイ）

まぁ患者さんも一人の人間である以上は、年を取って精神・身体機能的な変化によって、コミュニケーションが取りにくくなることがあるんですよね。

けど普通に考えてそれって実に人間らしいことです☆フツーなこと。

けど

それを分かっているからってコミュニケーションがちゃんととれるかどうかと問われると完全に「う～ん」っていう感じです。それでも患者さんの信頼を得ることに最善を尽くしますが。

だってリハビリしてもらわなきゃ、良くなんないんだもん+｡:.ﾟヽ(*´ω`)ﾉﾟ.:｡+ﾟ

・嘘を付いて痛みを隠す人には、「今日の痛みは昨日と比べてどうですか？」と痛みがある前提で話をしますし、

・同じ病室で同じ怪我で同じ手術なのになぜ自分の方が治りが遅いのかと言ったりする人には、「同じ怪我でも同じ人間ではないですし、怪我の程度も体の作りも習慣も何もかも違うから治る速さが違うんです」もしくは「あの患者さんもアナタと同じことを言っていましたよ*（＾ω＾@） ？」と言ったりもします

・リハビリが嫌いな人、サボる人にはベッドサイドで廃用症候群についての説明をドクターにしてもらうこともありますし＆当然リハビリの必要性を説くこともします

・昼夜逆転している人には、早く寝ることを勧めますし

・ネガティブもしくはポジティブな人には、状況に合わせて飴とムチ

・病識が低い人にもドクターからのレクチャー＆病棟との連携によるリスク管理も行います

・ドクターにだけ愛想を振りまく人には、「あのドクターに頼まれて来た」とも言います

・学生にだけ本音を語る人は、90％以上の確率で孫が大好きな人が多いので、お孫さん系の話へ持ち込みます！

・金銭トラブルがある人には、宝くじがもし当たったら的な話で盛り上がりますし（切実に）

・生保の人は、コレはなぜかギャンブル系の話が好きな人が多い！

…(｀・д・´)

僕は、セラピストの信頼性を得る前に一個の人間としての信頼性を勝ち取れるかにコミュニケーションの重要性があると考えています（うそ臭いけど）。

友達になるのは関係性上基本的にダメだと思いますが、何でも話してくれるような信頼される他人になれっていうのも難しい話です。

理想は中間なのかぁ？結局良く分からん。

セラピストとしての腕が信用される前に一個人として大事なのは患者さんと気持ちが向き合ってうことかな、とは思います。

その上では、自分自身の人生経験は無駄なものが多くあればあるほど凄く有利だと最近良く思うんですね。

話のネタ尽きないし。

もちろん患者さんの持つ些細な疑問や質問に誠実に対応するのもコミュニケーション、患者さんとギリギリの下ネタを言うのもコミュニケーション、分からないことを分からないというのもコミュニケーション、冗談を言い合うのも、怒るのも、必要以上に全く喋らないのもコミュニケーションなんですよね。

う～んやっぱり、奥が深い。何を言いたいのか分かんなくなってきた。

でもまず

コミュニケーションは直接的にリハビリだと感じます。

実際のSTがそうだし。

患者さんがリハビリ楽しいって思ってもらえればありがたいし、苦楽を共感し合う重要性は学生でもそうでなくても十分理解してる事だとは思いますが…

それでも僕はやっぱり考えてしまいます。

もし自分がリハビリをする時、自分が同じキャラクターで…逆の立場であればどういう風なコミュニケーションをとってもらいたいのか。

う～ん

　　　　　

廃用症候群に対する評価および留意点

１．はじめに

　　今後、私たちが出会う対象者様の疾患・障害は様々であり、また複数の症状が重なることも多いと思われる。その疾患一つ一つに沿った特有の評価項目を準備しておくことはもちろん大切である。しかし現在、廃用症候群もまた多く存在することも事実である。廃用症候群とは、「安静臥床、運動不足によって生じる心身の病的状態の総称」である１）。今回は、その廃用症候群の症状別に理学療法士の立場に立った評価項目を挙げ、私個人的に今後有効に使用していきたいと思われる評価項目について詳しく説明していきたい。また各症状において、理学療法士として注意しなければならない点ついては、留意点として述べるが、各症状の基本的な説明や関節可動域測定、徒手筋力検査等の基本的な評価については教科書等を参考にして頂き、ここでの詳細な説明は省略する。

２．原因別にみた廃用症候群の諸症候２）と評価項目

原因 症状 主な評価項目
局所性廃用によるもの 関節拘縮 関節可動域測定、関節可動域の制限因子評価 ①
筋廃用萎縮 筋力低下 握力検査、徒手筋力検査、徒手筋力検査と関係深い臨床徴候 ②
筋耐久性低下 エルゴグラム、自転車エルゴメータ、走行板、筋トルク曲線による疲労曲線、全身持久力 ③
骨粗鬆症－高カルシウム尿－尿路結石 MD法、SPA法、QCT法、DXA法 ④
皮膚萎縮 ⑤
褥瘡 発生予測スケール（ブルーデンスケール、Ｋ式スケール、大浦式スケール）、創の評価（DESIGN、PSST、大浦分類（A-PUHP-Ohura）、PUSH） ⑥
静脈血栓症 ⑦
全身性廃用によるもの 心肺機能低下 一回心拍出量の減少 スパイロメトリー（換気機能評価）、息切れの評価、呼吸困難評価（息切れ測定用に修正されたVASまたはBorg Scale） ⑧
頻脈
肺活量減少
最大換気量減少
消化器機能低下 食欲不振 検体検査、生体検査 ⑨
便秘 ⑩
易疲労性 自覚症状調べ、自覚的運動強度、心拍数（HR）、酸素摂取量（V(・)O2）、無酸素的作業閾値（AT）、換気量、疲労曲線、電気刺激に対する応答、積分筋電図（IEMG）、筋電図周波数 ⑪
臥位・低重力によるもの 起立性低血圧 ⑫
利尿
ナトリウム利尿
血液量減少（脱水） ⑬
感覚・運動刺激の欠乏によるもの 知的活動低下 改訂長谷川式簡易知能評価スケール、Japan coma scale（JCS） ⑭
うつ傾向 Hospital Anxiety and Depression（HADS） ⑮
自律神経不安定 問診・視診・触診 ⑯
姿勢・運動調節機能低下


３．理学療法を行う際の症状別評価および留意点等

　①関節拘縮
　　【評価】
　　　(1)関節可動域の制限因子と評価８）
　　　　Ａ．関節可動域制限因子の分類
制限因子 内容
１．神経性・筋性 脳卒中、脊髄損傷、脳性麻痺、末梢神経損傷、進行性筋ジスなど神経系、筋における病変が原因となるものであり、一次的な可動域制限としては自動的にのみみられるもので、二次的障害としての拘縮がない限り、神経・筋に対する治療が主。
２．骨・関節軟骨性 骨折、変形性関節症、慢性リウマチなど硬部組織である骨の病変によるもので、Ｘ線写真などによって証明できるが、理学療法の治療過程は制限される。
３．関節包内の原因
　ａ．外傷
　ｂ．関節包・靭帯の短縮・癒着
　ｃ．関節機能異常 関節を構成する軟部組織である関節包、靭帯などの病変あるいは疼痛に起因するもので、これらの伸張法が適応となる。
４．関節包外の原因
　ａ．筋・腱の短縮・癒着
　ｂ．脊椎椎間関節・仙腸関節
機能異常由来の放散痛 　関節を取り巻く軟部組織である筋、腱、皮膚などの一次性、二次性の病変によるもので、伸張法は適応となる。また、脊椎椎間関節、仙腸関節などにおける機能異常由来の放散痛が当該関節周囲に及び、筋のスパズムを招来した結果可動域を制限するものでは、関節運動学的アプローチのみが適応となる。後者の原因は臨床においては80％以上の高頻度でみられることがわかってきた。

　　　　Ｂ．関節可動域制限因子の評価手順
　　　　　１．Ｘ線で関節面の変化の有無を確認
　　　　　　　　明らかに可動域を制限するような異常が骨性に見られたら分類２となり、理学療法の適応はほとんどない。Ｘ線では骨以外の部位が明確になりにくいため、これのみで制限の程度がわかるものではない。
　　　　　２．自動的可動域の計測
　　　　　　　　正常な運動パターンおよび正常可動域との比較をして、筋力の低下、疼痛の有無などを明確にする。
　　　　　３．他動的可動域の計測
　　　　　　　　自動で制限を有した関節において実施し、結果が正常であれば分類１となる。これらには筋力の低下の他に、生理学的弾性の喪失があり、痙縮、強剛などがそれで、他動的可動域の制限とはならない。これらには筋スパズムも含まれるが、通常疼痛を伴い他動的可動域も制限される。この疼痛の原因には分類４－ｂが多く、関節運動学的アプローチによって直ちに消失あるいは軽減し、同時に筋スパズムもなくなる。それでも他動的可動域に制限があれば筋か関節包かの拘縮であるということになる。治療はこれらの伸張法を行なう。痙縮では、他動的な伸張に伴いジャックナイフ現象が、また強剛では歯車様現象がみられる。
　　　　　　　　中枢神経疾患の四肢の関節においては、筋群に痙縮とスパズム、さらには廃用性の拘縮が同時に重なり合っていることが多く、痙縮の程度を純粋に評価するためには、筋スパズム、拘縮の影響をなくすることで初めて可能となる。


②筋力低下
【評価】
(1)徒手筋力検査と関係深い臨床徴候３）
　　　　A．ビーバー徴候（Beevor’s　sign）
　第10～12胸髄節での脊髄損傷では、患者を背臥位にして頭を起こすように命じ腹筋を収縮させると、上部腹筋が働くのに対して下部腹筋が働かないため、筋の収縮に伴って臍が上方に引き上げられる。

　　　　Ｂ．バレー徴候（Barre’s　sign）
　　　　　　軽い麻痺を発見するのに有用な徴候である。上肢では、患者を立位または座位として、両側の上肢を手掌を上向きにして前方90°にて挙上させ、そのまま保持させると、麻痺のある側の上肢は回内して徐々に落下していく。下肢では、患者を腹臥位として、両側の膝を約45°屈曲させ、下腿をそのまま保持させると、麻痺のある側の下腿は自然に落下していく。

　　　　Ｃ．フローマン徴候（Froment’s　sign）
　　　　　　尺骨神経麻痺の際に認められるもので、麻痺した母指内転筋を代償する長母指屈筋が働くために起こる。患者の左右の母子と示指を伸展させて厚めの紙を握らせ、それを左右に引っ張らせる。母指のIP関節が屈曲すれば、そちら側の尺骨神経の麻痺が疑われる。

　　【実習で指導されたこと】
　　　　(1)MMTの「抵抗を加えなければ（重力に抗して）運動範囲全体（全関節可動域）にわたり動かせる」の判定について
　　　　　　例えば、股関節屈曲の関節可動域が125°あった場合の股関節屈曲のMMTで、坐位にて抵抗を加えると動かすことが出来ないが、自動運動では股関節屈曲が100°程度動かすことができる場合があった時、本来は全可動域にわたって動かせていないために判定は「３」ではなく、私は「２」と評価した。しかし、SVの先生からは「教科書的には、細かく記載されているが、対象者様の動作や全体的なバランスから見て「２」ではなく、「３」とした方が良い」と指導を受けた。もちろん基本はあるが、このような臨床での臨機応変な判断も大切と考える。

　　　　(2)MMTでの抵抗について
　　　　　　ある対象者において私のMMTの評価では、全身的に「３」が大半を占めていた。しかし、SVによる評価では「４」が大半を占めていた。SVからのご指導では、「抵抗を加える場合、相手の年齢を考慮する必要がある」とのことだった。私たちは学校において同級生を相手にMMTの練習をしてきた。今回の実習では、私が対象者様に抵抗をかける際、同級生にかける抵抗と同等の抵抗をかけ、それに打ち勝つことが出来ないためにMMTで「４」はないと判断してしまった。本来は、相手の年齢相応の抵抗をかけて評価しなければならず、それには経験が必要と思われる。

　

③筋耐久性低下
　　【評価】
　　　　(1)全身持久力評価10）
　　　　　　運動能力別に負荷方式を変えて、測定項目は循環器系の運動負荷テストとして用いられている心電図、心拍数、代謝量、血圧などが一般的であり、必要に応じ血液生化学の検査項目を追加する。
　　　　　　実習中では負荷項目を何にしたら良いか戸惑ったため、今後は以下の項目などを参考に考えたい。
　　　　　　
　　　　　　　運動能力別にみた負荷方式　　　　
第１段階：臥床期に実施可能なもの
　①背臥位における上下肢の自動・自己介助・抵抗運動
　　（プーリーを用いて健上肢による患下肢の挙上を行う運動、健脚の介助による患脚の膝伸展挙上運動、患脚の股膝関節同時屈曲・伸展の自動運動、健側の同運動に対する抵抗運動など）
　②ブリッジング
　　（立膝位の保持を介助することにより、運動可動域の差こそあるが、多くの例で実施可能）
　③その他
　　（Jonathanらが背臥位で実施できるエルゴメータを用い、片麻痺患者に運動負荷テストを行っている）

第２段階：前歩行期に実施可能なもの
　①健手支持による椅子座位からの立ち上がり運動
　②健上下肢による車椅子駆動
　　（健上肢によるハンド・リムの回転と健下肢による蹴りとの協調動作により行われ、大多数の片麻痺例で実施可能）
　③自転車エルゴメータによるペダリング
　　（騎坐位の自転車エルゴメータによるペダリングは、装置の改良と工夫、例えば背部支持付の椅子坐位で行えること、患脚の円滑な伸展運動が期待できない場合、健脚の屈曲運動をサポートする工夫などを行えば、合併頻度の高い変形性膝関節症例を含め、適応の範囲が広がる）

第３段階：歩行期に実施可能なもの
　①平地歩行
　　（屋内または屋外の直線歩行路（20m位が望ましい）の往復歩行）
　②斜面歩行
　　（屋内スロープまたは天然地形の斜面などの往復歩行）
　③トレッドミル歩行
　　（平地歩行の平常の歩行スピードよりも大幅に減速した値を初期値とし、健手支持の条件でスピードを漸増していけば、平地歩行が自立した症例の大多数が実施可能、角度調節可能な斜面歩行を行える利点もある）
　④踏台昇降

　④骨粗鬆症５）－高カルシウム尿－尿路結石
　　【評価】
　　　　　単純X線写真で骨量の減少を確認するには、熟練した医師でも20～30％以上の減少が必要といわれる。前腕骨などの長管骨量の評価にはmicrodensitometry（MD）法、single photon absorptiometry（SPA）法、椎体骨量の測定法には、quantitative computed tomography（QCT）法、dual energy X－ray absorptiometry（DXA）法などがある。
　　【留意点】
　　　　(1)臨床所見
　　　　　　特異的な症状はなく、骨折およびそれに伴う腰痛、骨痛などが主症状となる。閉経後骨粗鬆症では椎体骨圧迫骨折や前腕骨遠位部骨折（Colles骨折）が多く、老人性骨粗鬆症では大腿骨頸部、脛骨および椎体骨の骨折が多い。これらの骨折は軽度の外力で生ずる。椎体骨圧迫骨折では急激な疼痛を伴わないこともあり、身長の低下、腰の曲がり、持続的腰痛などを主訴として受診することが多い。

　

⑤皮膚萎縮
　　【留意点】６）
　　　　軽微な外傷でも損傷を受けやすい。通常ではまったく問題のない程度の温熱治療でも火傷を起こし、難治性の潰瘍となることがある。抵抗力の弱い皮膚として愛護的に取り扱う必要がある。

　⑥褥瘡９）
　　【評価】
　　　　(1)発生予測スケール
　　　　　・ブレーデンスケール
　　　　　　　看護師が日常生活の中で観察できる６項目、すなわち、知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦とずれをスコア化し、6～23点の範囲で点数化したものであり、点数が低いほど褥瘡発生の危険が高いとされる。
　　　　　　　褥瘡発生予測スケールとして広く普及しており、その信頼性も高い。しかし、病的骨突出が危険因子に入っておらず、採点に熟練を要することや採点の煩雑などの欠点があげられる。また、急性期患者や手術後患者での予測妥当性が低いことも指摘されている。
　　
　　　　　・K式スケール
　　　　　　　金沢大学医学部保健学科の真田らが考案したスケールである。また、前段階要因（自力体位変換不可、骨突出、栄養状態悪いの３項目）と引き金要因（体圧、湿潤、ずれの３項目）の２段階方式で構成されており、項目にYes、Noで答える簡便性がある。
　　　　　　　毎週の採点により高齢者の褥瘡発生予測が可能と考えられている。急性期の患者の場合は、引き金要因の項目から予測が可能とされ、また、熟練度に関係なく同一対象に同様な評価が得られる。

　　　　　・大浦式スケール
　　　　　　　危険因子として、意識状態、病的骨突出、関節拘縮、浮腫の４項目をあげてスコア化すると共に、危険因子を持つか持たないかによって起因性（尋常性）褥瘡と偶発性（突発性）褥瘡に分けている。
　　　　　　　本邦の高齢者の褥瘡は起因性褥瘡が多く、日常的に危険因子をもつことから高齢者が多い施設の発生予測スケールに適する。

　　　　(2)創の評価
　　　　　・DESIGN
　創評価を、深さ（D）、浸出液（E）、大きさ（S）、炎症／感染（I）、肉芽組織（Ｇ）、壊死組織（Ｎ）の６項目で行なうもので、各項目の頭文字を組み合わせDESIGNと命名した。また、ポケットが存在する褥瘡には末尾－Ｐを付記する。
　　　　　　　重症度分類では、各項目を軽症と重症に区分し、軽症は小文字で、重症は大文字で表した。また、経過評価では各項目を細分化してスコア化し、最高点は28点、完治すれば0点となる。

　　　　　・PSST
　　　　　　　寸法、深さ、創辺縁部、ポケット、壊死組織のタイプと量、浸出液のタイプと量、創周囲の皮膚の色、周辺組織の浮腫と硬結、肉芽組織、上皮形成の13項目で評価するものであるが、項目が多すぎ、日常的に用いるのには不向きである。

　　　　　・A－PUHP－Ohura
　　　　　　　PSSTを基にしており、浸出液の量、感染炎症、壊死組織、深さ、肉芽組織、創辺縁、上皮形成、ポケット、潰瘍の表面積の９項目で評価するもの。

　　　　　・PUSH
　　　　　　　創の面積、浸出液の量、創底の主たる組織の３項目で評価するものであるが、PSSTとは反対に簡便すぎる。
　　　　

　⑦静脈血栓症
　　【留意点】７）
　　　　静脈壁に炎症や静脈瘤などの損傷があったり、あるいは心疾患、心不全、全身衰弱、手術後、高齢などで血流が緩徐となるとそこに血栓を生じる。血栓の生成は脱水、ショック、赤血球増加症、下痢、嘔吐などによる血液濃縮、血液疾患などで、血液凝固能が亢進する場合に促進される。女性では経口避妊薬の服用中に血栓を生じる危険性が大となる。血栓は時に剥離し肺塞栓症をおこす。
　　　　予防は不必要な長期臥床を避け、体位の変換、四肢のマッサージ、体操などを行なって血流を促進する。弾力ストッキングの装着も有効。抗凝血薬の使用、血液濃縮を防ぐための輸液などを行なう。時に血栓の外科的摘除を試みることがある。

　⑧心肺機能低下
　　【評価】
　　　　(1)息切れの評価11）
　　　　　　Hugh－Jonesの溝呂木変法、６分間歩行などから、ある程度、目安をつけることができる。しかし、息切れそのものは飽くまでも主観的なものであり、複雑である。何らかの形で、自覚的な強度をある程度量的に分析できる方法の開発が望まれる。
　　　　　　また、臨床検査値と自覚症状としての息切れの訴えとは必ずしも一致しない場合があるので注意を要する。肺胞低換気になった場合、息切れがあっても、血液ガス所見が正常であれば、換気量の増大によってカバーしているし、慢性になってくると、循環系や腎臓などの代償によって安静時の息切れが軽減することがある。通常、理学療法の施行中は患者の自覚症状を重視するが、息切れの改善を即、治療効果と考えるのは早計である。逆に、このような場合は全体としての機能は悪化したと考えられるので、注意を要する。

　　　　(2)呼吸困難の評価17）
　　　　　　運動耐容能の検査中、または呼吸リハプログラムでの身体活動時の呼吸困難は、息切れ測定用に修正されたVAS（Visual Analogue Scale）またはBorg Scaleを用いて測定するのが標準的である。VASは縦または横の線で、両端が感覚の両極端を表す。被検者には運動中に起こった呼吸困難の強度を、線の上に印をつけて示してもらう。Borg Scaleは、息切れなどの症状を測定するように修正され、反応を言葉で説明した非線形の10点尺度がよく用いられる。慢性閉塞性肺疾患（以下COPD）患者でのVASとBorg Scale、運動中のV(・)EおよびV(・)O2との間には有意な相関があることが報告されている。

　　【留意点】11）
　　　　(1)臨床症状
　　　　　・息切れ
　　　　　　　これは肺機能障害の主体的な症状であるといえる。また初発の症状として重要である。主婦であれば家事動作が思うようにできず、特に重い物（時には買い物篭）を持つことができないようになる。また男性の場合、通勤で駅の階段を昇る際、休みを入れないと昇れないほどの訴えが多い。それに加えて咳・痰の喀出頻度が増加してくる。
　　　　　・チアノーゼ
　SaO2が85％になると出現するといわれている。チアノーゼの有無のポイントとしては、爪甲(そうこう)や口唇を理学療法士自身のものと比較してみるとよい。患者の血液検査値、血液ガスを訓練前に調べておくと参考になる。
　　　　　・頭痛、肩凝り
　頭痛または頭重感はPaCO2上昇により、神経症状の１つとして出現する。PaO2がかなり低下して起こるので、頭痛などの訴えがある時は要注意である。
　　　　　　　肩凝りの訴えは結構多いが、これは呼吸補助筋の永続的な使用により出てくるものと考えられる。しかし、肩凝りなどの場合は患者の年齢が高く、五十肩、頸椎症などの整形外科的疾患に由来していることも多いので、評価に際しては神経学的な検査・測定も必要となる。
　　　　　・体型
　　　　　　　ほとんどの患者が痩型であり、食欲不振、睡眠障害、易疲労性、活動性低下、呼吸補助筋の使用などにより栄養状態が不良である。したがって臨床検査値では低蛋白であることが多い。なお、末梢の浮腫、静脈の怒張、腹水または腹部膨満感、食欲不振、動悸は右心不全の症状でもある。

　　　　　・心理傾向
　　　　　　　慢性で長期化してくると、一種の諦めが出てくる．また死への恐怖の念を抱いている患者も多い。喘息発作時の苦痛は想像を絶するものである。苦痛を回避するために、自殺まで考える患者もいる。さらに家族の受け入れがない。復職の可能性がない。内部疾患であり外見的・形態的変化が伴わないことから、一層患者自身および周囲の障害の受容を困難にしている。

　⑨食欲不振５）
　　【評価】
　　　(1)検体検査
　　　　末梢血検査・・・貧血の有無（ヘモグロビン）
　　　　尿検査・・・腎機能障害はないか（尿蛋白）
　　　　糞便検査・・・消化管出血はないか、消化吸収障害はないか
　　　　血液生化学・免疫学検査・・・栄養状態の把握、肝機能障害の有無、肝炎ウイルスはないか、腎機能障害の有無、胆膵疾患の有無
　　　　腫瘍マーカー・・・肝細胞癌はないか、胆膵大腸の癌はないか
　　　(2)生体検査
　　　　消化管腫瘍はないか（消化管内視鏡検査、消化管造影検査）
　　　　腹部腫瘍はないか（腹部超音波検査、腹部CT検査）

　　【留意点】
　　　(1)随伴症状
　　　　　食欲不振の原因の確定には、消化器系疾患か非消化器系疾患かの見分けが必要である。腹部膨満、嚥下困難、悪心、嘔吐、腹痛、背部痛、下痢、便秘、下血、黄疸を随伴している場合には消化器系疾患が示唆される。無月経があれば妊娠やAddison病を、月経過多があれば甲状腺機能低下症を考慮する。悪性腫瘍は必ずしも特定の臓器の症状を現すとは限らないので、常に悪性腫瘍の存在を念頭におく。発熱があれば感染症、代謝性疾患、腫瘍性疾患などを考慮する。動悸、息切れ、咳嗽(がいそう)、浮腫、全身倦怠感などがあれば、心、腎、肺、甲状腺などどの関連を考え、これまでの病歴の有無も確認する。神経性食欲不振症患者は病を自覚せず、訴えもほとんどない。むしろ活発に身体を動かそうとすることが特徴的。

　⑩便秘
　　【留意点】
　　　　正常な便通は1日１回ないし２回の有形便で、臨床的には排便が３～４日以上にわたって見られないことをいう。症状として排便時の苦痛、下腹部膨満感、糞便の残留感を訴える４）。

　⑪易疲労性(15
　　【評価】
　　　　(1)自覚症状調べ
　　　　　　作業を続けている時、大脳活動の集中力は3時間程度が精一杯で、いわゆる精神疲労が起きてくる。

　　　　(2)自覚的運動強度
　　　　　　全身性作業がどの程度の難易を感じさせているかを評価する尺度として、BorgのRPEがある。6から20までの15段階が設けられている。ある作業により感じた難度のスケールが、同じ程度の作業にによりもたらされるであろう心拍数のほぼ10分の1に相当するように配分されている。
　　　　　　　　　　　　Borg’s RPE scale
6
7　　Very、very light（非常に楽）
8
9　　Very light（かなり楽）
10
11　 Fairly light（楽）
12
13　 Somewhat hard（ややきつい）
14
15　 Hard（きつい）
16
17　 Very hard（かなりきつい）
18
19　 Very、very hard（非常にきつい）
20

　　　　(3)心拍数（HR）
　　　　　　運動強度にほぼ比例して増加するので、ある負荷の、ある時点での全身への影響をHRそのままで大まかに把握することができる。
　　　　(4)酸素摂取量（V(・)O2）
　　　　　　全身性、持続性の定常的な運動中、1分間当りの酸素摂取量（V(・)O2）を測定し、その時の運動強度を表すことができる。
　　　　(5)無酸素的作業閾値（AT）
　　　　(6)換気量
　　　　(7)疲労曲線
　　　　(8)電気刺激に対する応答
　　　　(9)積分筋電図（IEMG）
　　　　(10)筋電図周波数
　　　　　　　1912年Piperにより疲労を来す運動中筋電図周波数が減少することが発表された。

　⑫起立性低血圧16）
　　【留意点】
　　　　　臥位から坐位、立位に急激に体位をかえると、体幹下部の静脈の拡張、心臓への還流静脈血量の減少、心拍出量の減少が生じる。その結果として動脈圧の下降や脳血流量の減少が起こるため、めまいや意識低下を生じる。長期間臥床を強いられた場合や、脳血管障害による片麻痺患者、脊髄損傷患者に多く見られるが、中でも頸髄損傷による完全四肢麻痺患者では、必発といってよいほど著明である。

　⑬血液量減少（脱水）５）
　　【評価】
　　　　検査所見上の特徴は、低心拍出と中心静脈圧、肺動脈楔入圧の著明な低値
　　【留意点】
　出血、熱症、嘔吐、脱水などの病歴が重要。臨床所見としては、低血圧、頻脈、欠尿、チアノーゼ、意識混濁などを呈する。


　⑭知的活動低下12）
　　【留意点】
　　　　(1)精神機能低下の原因と症状
　　　　　・過度の生理的老化による精神機能低下
　　　　　　　高齢になるに従い、身体機能の低下とともに一般的に精神機能の低下もみられ、学習能力の低下や記銘力の低下が認められるが、日常生活には支障がない。ところが、その程度がひどくなると、いわゆる「痴呆」や「ボケ」と呼ばれる症状が起きてくる。
　　　　　・脳損傷による精神機能低下
　　　　　　　脳血管障害や頭部外傷、CO中毒などによる脳実質へのダメージにより精神機能低下が起こる。「痴呆」や「意識障害」で代表される。
　　　　　・長期臥床によって起こる精神機能低下
　　　　　　　老人の特に骨折後の保存療法による長期臥床によって、一時的に精神機能低下（痴呆症状）が出現する場合がある。
　　　　　・環境によっておこる精神機能低下
　　　　　　　長期入院により、病院や医療従事者への依存を強める「ホスピタリズム」や、現実への飽きによる「マンネリズム」が生じ、さらに現実との「ずれ」が起きてくる。これら３つについては精神機能低下と呼ぶには議論のあるところであるが、いずれも精神活動の退行および弱化ととらえることができるため、精神機能低下の中に入れることができると考える。


　⑮うつ傾向
　　【評価】
　　　　(1)Hospital Anxiety and Depression Scale（HAZDS）13）
　　　　　　ZigmondとSnaithによって、一般外来患者の不安・抑うつを評価する目的で開発された尺度である。この尺度は、身体症状を持つ患者用に開発されていること、臨床経験に基づく内容から構成されていることなどが特徴として挙げられる。項目数も不安と抑うつを合わせて14と少ないために、ほかの尺度との併用や、時間的制約のある外来診療場面での利用に適している。HADSは日本語に翻訳され、信頼性、妥当性などの計量心理学的特性も確認されている。諸外国では心リハ患者の不安・抑うつの評価にHADSを応用した研究が見られるが、本邦の心リハにはこれまで応用されてこなかった。岡らは、HADS日本語版を用いて回復期心リハに参加した心筋梗塞患者の不安・抑うつを評価している。その結果、心筋梗塞発症後1ヶ月時点で、HADS得点によって疑診（8～10点）および確診（11点以上）と判断された高不安群は24％、高抑うつ群は42％存在していると報告している。最近の研究では、うつ症状が自律神経機能（心拍変動の低下）に影響を与え、心筋梗塞後死亡率上昇に関連していることが指摘されている。回復期心リハプログラムには、患者の不安・抑うつを積極的に改善させるためのストレスマネジメント教育を導入することが必要と考えられる。

　⑯自律神経不安定14）
　　【評価】
　　　　自律神経機能障害と理学療法評価
　　　　(1)急性期および亜急性期　
　　　　　　全身状態の把握
　　　　　　　①来院時の患者の観察
　　　　　　　　　顔色・・・蒼白、化粧なし、髪が整ってない、顔面紅潮
　　　　　　　　　姿勢・・・うつむき状態、椅子などにもたれかかっている状態
　　　　　　　　　会話・・・声が小さい、言葉が少ない、イライラしている
　　　　　　　　　動作分析・・・起立～歩行～着席時の動作の連合障害、動作時のふらつき
　　　　　　　　　服装・・・着衣の乱れ、異常な厚着
②問診
　　病歴
　　愁訴の聴取
　　全身状態の把握・・・睡眠時間、食事の摂取
　　自覚症状・・・安静時痛の有無、疼痛部位、異常知覚の有無と部位

　　　　　　　③他覚的所見
　　　　　　　　　皮膚血流・・・増加、減少
　　　　　　　　　皮膚温度・・・顔、手、足の温度の比較、
　　　　　　　　　皮膚性状・・・浮腫、蒼白、チアノーゼ、皮膚萎縮
　　　　　　　　　毛・・・増生、減少、脱毛
　　　　　　　　　爪・・・増生、脆い、ひび割れ、黒くて厚い
　　　　　　　　　汗・・・増加、べた汗、減少、皮膚乾き、ふけ増加
　　　　　　　④関節運動所見
　　　　　　　　　　運動制限、関節の機能不全および遊び運動の中心位からの偏位、嵌頓などを把握する。
　　　　　　　⑤X線像所見
　　　　　　　　　　斑状の骨萎縮、骨の脱灰像などの有無を把握する。

　　　　(2)慢性期
　　　　　　参考文献参照

　　【留意点】
　　　　　長期臥床後の起立性低血圧、疼痛、睡眠障害などによる立ちくらみ、顔面蒼白、失神などの心・血管系障害による発作が発生することがある。セラピストは診療室内だけで評価するのではなく、待機中、診療中、待合室、院外を問わず対象者の様子に気を配る。

めまいについて

めまい（vertigo）は、空間の見当識障害を表す非特異的な用語である。視覚、固有知覚、および前庭系からのシグナルが、空間の中の頭と身体の位置についての情報源となることから、そのいずれが障害されても生じうる。日常診療上しばしば遭遇する症状であり、また同じめまいという訴えであっても、回転性の真性めまい（true vertigo）から不安定感、動揺感、ふらふら感といっためまい（dizziness）、不動感、目の前が暗くなる、あるいは失神（syncope）など、その病態・病因は多彩である。患者は種々の状態をめまいという言葉で表現することから、患者の訴えるめまいの本質を知るには、詳細に病歴を聴取、分析する必要がある。
これらの病態は自律神経系、末梢神経系、循環器系、中枢神経系の疾患の症状のひとつであることも多い。めまいをきたす疾患には下記に記すが大きく、回転性めまいと非回転性めまいに分けられる。

＜回転性めまい＞

　末梢前庭障害によるものと中枢前庭障害がある。前庭性のものでは、①めまい、②耳鳴り、③難聴の３つの症状が診られることが多い。
　末梢前庭障害は内耳、前庭神経、前庭神経核などの障害によるものであり、最も激しいめまい（激しい回転感、天井が回る感じ、酩酊感、頭がふらふらする、身体浮遊感、目がくらむ感じなど）と悪心・嘔吐を訴える。これに属する疾患はメニエール病、良性発作性頭位めまい症、前庭神経炎などが代表的である。
　中枢前庭障害によるめまいは、脳幹・小脳の血管障害、聴神経腫、頭蓋内腫瘍などによるものである。

＜非回転性めまい＞

　非回転性めまいは非前庭性めまいであり、めまい感の表現は浮遊感、不安定感、動揺感などのdizzinessタイプである。

＜めまいの主な原因疾患＞

１． 回転性めまい
１） 末梢前庭障害
　メニエール病、突発性難聴、内耳炎、前庭神経炎、多発性脳神経炎、良性発作性頭位めまい症、薬物中毒、神経血管圧迫症候群

２） 中枢前庭障害
　脳幹・小脳梗塞・出血、片頭痛、小脳腫瘍、てんかん、薬物中毒、多発性硬化症、神経梅毒

２． 非回転性めまい
１） 中枢神経疾患
　中枢神経変性疾患、脳炎、髄膜炎、脳血管障害、脳腫瘍、頚椎症、頭部外傷

２） 末梢神経疾患
　神経血管圧迫症候群、糖尿病性ニューロパシー

３） 循環系疾患
　高血圧、低血圧、起立性低血圧、不整脈、徐脈、急性貧血（失血）

４） 心因性
　過換気症候群、神経症、外傷後愁訴

５） 視性めまい、その他
　外転筋麻痺、眼精疲労、高所恐怖症、更年期障害

３． 失神を主訴とするめまい
　血管迷路神経失神、起立性低血圧、経動脈洞症候群、心臓性失神、頭蓋内外血管障害、低血糖、低酸素、ヒステリー

狭心症について

狭心症について

狭心症の臨床像

＜概念＞

　心筋の代謝に必要な十分量の血液が供給されず、心筋が一過性に虚血に陥るために生じる胸部症状を主症状とする臨床症候群である。正常では心筋の酸素需要量と冠血流の需要供給関係は筋鉤に保たれているが、ひとたび酸素需給に不均衡が生じると狭心発作が発現することになる。この不均衡の発現機序として次の二点が考えられる。一つ目は冠動脈の一部に器質的な狭窄がすでに存在し（冠予備の低下）、労作等による酸素需要の増大に酸素供給が対応できない場合（労作性狭心症）。もう一つは太い冠動脈の機能的狭窄すなわち冠攣縮（スパズム）による一過性の冠血流の減少による場合（安静狭心症）である。いずれの原因または両者の合併にせよ狭心症は酸素需要供給の不均衡により招来され、自覚症状としての狭心痛、心電図上の虚血性変化とよばれるＳＴの上昇、下降、乳酸代謝異常をはじめとする心筋代謝障害、不整脈、壁運動異常などの心室機能不全が出現する。

＜病型＞

　狭心症の分類は、発現機序から労作性狭心症と安静狭心症に分けられる。また、病状の推移から安定狭心症か不安定狭心症かに分けられる。しかし、発現機序、不安定狭心症の予後、冠攣縮性狭心症の寛解再燃の機序、狭心症から心筋梗塞への進展の機序など未だ不明な点が多く。狭心症の病態分類じゃいまだ存在していない。

＜診断の進め方＞

　狭心症の正確な診断の鍵は初診時の問診にあるといっても過言ではない。症状は胸部、胸骨の奥にもっとも多く出現するが、狭心痛は一種の臓器痛であり関連痛として出現する場合もあるので複雑多彩である。冷汗、幻暈、息苦しさ、呼吸困難なども重症度を表す指標であるので必ず聞く。安静で症状が消失するか、持続時間はどうか、亜硝酸薬の服用の経験があればその効果も重要である。さらに、労作性狭心症であれば発作発現閾値はどの程度か（例えば100ｍ歩行など）、発作発現閾値に再現性はあるのかどうか、安静狭心症が疑わしければ出現する時間帯、夜間睡眠中、早朝に多いかを聞いておく。

＜治療方針＞

■安定労作性狭心症

　　安定労作性狭心症の治療の第一は日常生活での発作出現の予防であるが、同時に長期的な予後の改善も念頭に置かねばならない。多くの労作性狭心症の場合薬物投与により日常生活を支障なく送れるようになる。薬効が十分でなく、日常生活に支障が多い患者では手術の適応となることがある。

■不安定狭心症

　　発作時にはnitroglycerinの舌下をおこなう。多くの場合、舌下後５分以内に狭心痛は寛解するが、消失しない場合にはさらに１錠ずつ２～３錠投与する。冠攣縮性狭心症の場合ではＣａ拮抗薬が有効である。
　　一般的にはＣａ拮抗薬とisosorbide dinitrate(ISDN)の併用がよく用いられ、投薬量、投与回数を加減する。これにnitroglycerinの点滴静注を適宜しようすることによりほとんどの症例では発作の出現を抑えることができ、安定期まで持ち込むことが出来る。その他、血小板凝集抑制薬（aspirin,ticlopidine）や、抗凝固薬（warfarin,heparin）を用い急性冠血栓や血液凝固の生成と拡大を防止する試みもなされている。

　心筋梗塞後の狭心症

　　梗塞後狭心症（ＰＩＡ）とは急性心筋梗塞発症後２４時間以降から退院までの期間（平均３．５日）の間に起こる狭心症である。発作は安静時に出現するか、リハビリテーション中の労作や運動負荷検査により誘発され、心電図上虚血性変化を認める心筋逸脱酵素の再上昇がないものである。その合併度は８～４６％と高率でその臨床的意義は大きい。

＜臨床像＞

　　ＰＩＡは急性心筋梗塞に引き続いて出現するため、その病像はより幅広い臨床像を有する。ＰＩＡ群では陳旧性心筋梗塞、梗塞前狭心症の既往を持つものが多い。また、非貫壁性梗塞例に多く、ＣＰＫ最高値は低いが再梗塞を起こしやすく、退院後のcardiac events（心臓死＋再梗塞）が多く予後が悪い。

＜病態生理＞

　　ＰＩＡには梗塞部での虚血と非梗塞部での虚血の二者があり、両者の予後の差異をみると、非梗塞部での虚血の例が梗塞部での虚血例に比べ死亡率ならびに合併症の頻度が高く、１ヶ月以内の死亡が４４％、４０ヶ月以内で７２％の死亡率に達している。

＜治療方針＞

　　発作時にはnitroglycerinやＩＳＤＮなどの亜硝酸薬やＣａ拮抗薬の舌下投与を行い、効果不十分であれば亜硝酸薬の静注を行う。発作が寛解した場合、今後の予防策として強力な薬物療法を行った上、抗凝固療法、抗血小板薬の併用や、血栓溶解療法を行う。
　　ＰＩＡの原因の一つとして酸素の需給のアンバランスが考えられるが、そのアンバランスの直接的引き金となる要因の有無をチェックし、それらに対する治療も平衡して行うことが重要である。すなわち酸素需要を増大させる因子としては頻脈、高血圧、*Hypermetabolic state（たとえば *hyperthyroidismなど）が挙げられるが、これらに対して適切な治療（ジギタリス、Ｃａ拮抗薬、β斜断薬、抗不整脈薬など）を施すことで発作のコントロールが可能である。
　　* Hypermetabolic state　…　代謝亢進状態
　　　Hyperthyroidism　…　甲状腺機能亢進症

　異型狭心症と冠攣縮性狭心症

　　通常の労作性狭心症と異なり、安静時にのみおこり、かつ発作時にＳＴ上昇を示す狭心症を異型狭心症としている。その本態は、心臓の外膜側を走行する太い冠動脈の一過性の機能的閉塞であることが確認され、これを攣縮とよぶ。その発生機序は明らかになっていないが、この冠動脈攣縮が異型狭心症のみならず、他の型の虚血性心臓病の発症に占める役割が注目されている。

＜定義＞

　　高度な器質的狭窄がない冠動脈に一過性に完全に、または亜完全閉塞を発生し、心電図で虚血性ＳＴ変化を伴うものとされる。

＜診断＞

　　自然発作あるいは誘発による発作時の心電図を記録することになるが、最終的には冠動脈造影法によって攣縮を確認することで診断される。所見としては安静時狭窄症では発作開始時に心拍数、血圧の上昇がないか、またはごく軽度である。また、Ｃａ拮抗薬によって発作が抑制される。

＜治療＞

　　基本方針は攣縮の出現を予防することが中心となる。発作時には高度房室ブロック、心室頻脈および心室細動などの危険な不整脈を伴うことが多く、また急性心筋梗塞へ進展することも稀ながら認められ、突然死を防ぐ意味からも発作時の治療にもましてその予防が肝要である。そのためには発作の時間帯、持続時間、誘発及び前兆などをよく聞きだし、処方計画を練ることになる。

　■薬物治療

　　①発作時の治療

　　　発作時にはnitroglycerinが著効する。１錠（０．３ｍｇ）を舌下投与すると、通常１～２分で効果が現れる。４～５分経過しても効果がない場合には、さらに１錠追加する。舌下投与の時期が早いほど発作は軽症で済むので、発作の前兆が明らかな症例ではその時点で舌下するように指導する。本薬剤の服用で、時に著しい低血圧のため幻暈などをきたす症例があるので、できれば坐位または横臥位で撮るように指導するとよい。ＩＳＤＮもnitroglycerinと同様に使用される。Ｃａ拮抗薬の発作に対する急性効果は、通常硝酸薬に劣る。しかし硝酸薬によって発作が一時的に治ってもすぐに再発するunstableな症例に対しては、硝酸薬のテープや軟膏に加えてＣａ拮抗薬及びnicorandiの投与を追加するとよい。

　　②発作の予防

　　　本症の発作は通常明け方から朝にかけて多いので、その時間帯に薬剤効果が十分現れるように配慮する。飲酒によって誘発される攣縮が知られているが、通常アルコールの醒め際に発作が生じるなどである。硝酸薬は発作に対する急性効果は卓越したものであるが、予防効果は持続性硝酸薬といえども十分ではない。この目的にはＣａ拮抗薬が著効を呈する。　

　抗狭心症薬

　■亜硝酸薬

　亜硝酸薬の作用機序は今日でも議論の多いところであるが、一般に冠動脈拡張、側副血行路の改善、前負荷および前負荷軽減を通じて発揮されるといわれ、狭心症発作軽減および抑止効果はきわめて大きい。通常nitroglycerinまたはＩＳＤＮの亜硝酸薬が舌下にて投与される。狭心症発作をとめるはやさでは前者が優位であるが、揮発性に富むためほかんには十分注意しなくてはならない。舌下時に舌に刺激を感じなければ新しいものに変更する必要がある。Nitroglycerinは強い血管拡張作用があるため、一度に大量を舌下すると血管が虚脱し著名な血圧低下を起こす。よってnitroglycerinは一度に２錠までとし、それでも胸痛が軽快しない場合には再診を勧めるべきである。

■Ｃａ拮抗薬

　　　Ｃａ拮抗薬の狭心症に対する作用は主に心筋への酸素供給の増加と心筋の酸素需要の減少である。心筋への酸素供給の増加は主に冠動脈の攣縮を緩和し、冠動脈細動脈を拡張することによりもたらされる。冠動脈攣縮に対する予防効果は劇的であり、冠動脈攣縮を本体とする異型狭心症に対し著効を示しnifedipine20～40ｍｇ／日で十分発作を抑止することが出来ることが多い。アダラートは液状のnifedipineをカプセル封入してあるのでカプセルをつぶすことで舌下投与が可能である。本剤のよい適応になる異型狭心症等の冠攣縮性狭心症は、夜間から明け方に発作が起こることが多く眠前投与では発作を予防できないことがある。このような場合作用に関の長いヘルペッサーやアダラートＬの眠前投与が効果的である。
　　　Ｃａ拮抗薬の副作用として頭痛があるほか、消火器症状も亜硝酸薬よりも強く、稀に薬疹を生ずる場合もある。

　■β遮断薬

　　　β遮断薬の抗狭心作用は主に心臓に対する陰性変力、変時作用により心筋酸素需要を抑えることによると考えられる。狭心症には、β遮断薬が第１選択薬になることはなく、亜硝酸薬との併用で使用されることが多い。労作性狭心症で頚脈性の高血圧を合併しているような例に効果的である。従って両者の薬理作用を併せ持つnipradilol（ハイパジール）が最近開発されている。
　　　β遮断薬は、抗感心デイのβ受容体を遮断するため気管支喘息、心不全、徐脈例には使用しづらい。このような症例に対してβ１選択性（心臓選択性）、内因性交感神経刺激作用んど理論的には魅力的な作用をもつ薬剤もあるが、実際には使用しがたく、他の抗狭心症薬で十分に間に合うことが多い。本剤は、冠攣縮を本体とする狭心症例においては症状を悪化することがあり、長期間の使用にあたっては、糖代謝や脂質代謝異常を惹起することがあるので注意を要する。

＜狭心症の分類からみた治療薬剤の選択＞

　■労作性狭心症

　　　狭心痛発作時には通常亜硝酸薬（nitroglycerin）の舌下投与が用いられる。労作性狭心症においては、一定の労作で狭心痛が生じるので予め舌下しておいてから労作を行う方法もある。安静狭心症においてはＣａ拮抗薬が主役を占めるのに対し、労作性狭心症では亜硝酸薬、β遮断薬を使用することが多い。しかし、狭心痛発作が軽労作で生じる場合や、労作兼安静狭心症には、Ｃａ拮抗薬の併用がよく行われている。
　　　軽中症例では亜硝酸薬が第１選択薬になることが多く、ＩＳＤＮ（ニトロール）、molsidomine（モリアール）がよく使用される。中重症例や軽中症例でも高血圧症を合併しているような症例には、β遮断薬、Ｃａ遮断薬が追加投与されている。
　
　■安静狭心症

　　　安静狭心症の病態は、冠攣縮がその本体であることが多くＣａ拮抗薬が発作予防に著効を示す。特に異型狭心症で冠狭窄度の軽微なものでは、Ｃａ拮抗薬のみで発作を予防しうる。発作出現時にはnitroglycerinが舌下頓用されるが、労作性狭心症のように安静のみで胸痛が軽快することがないので、胸痛出現時には必ずnitroglycerinを使用し、軽快しないような場合にはアダラートの舌下を追加使用するなどして発作を消退させる必要があると指導するべきである。

　■不安定狭心症

　　　不安定狭心症は急性心筋梗塞への移行率が高いことから、治療に際してはできるだけ早急にＣＣＵに収容し治療を開始する必要がある。

Facilitation（促通）について

Facilitation（促通）について

　中枢神経麻痺に対する各種のアプローチを言う。厳密にはその内容はFacilitationでけでなくinhibition（抑制）も重要な要素として含まれている。そのため現在では「神経生理学的アプローチ」と呼ばれたり、また脳性麻痺等の場合には「神経発達学的治療法(neurodevelopmental treatment:NDT)」と呼ばれたりする。中枢疾患の治療的アプローチの代表的なものとしては、Bobath法、Brunnstrom法がある。前者は成人麻痺と脳性麻痺の両方に用いられ、後者は主に成人片麻痺に用いられる。その他Vojta法、Kabat＆Knottの自己受容性神経筋促通法（ proprioceptive neuromuscular facilitation:PNF）などである。これらはVojta法を除き、いずれも1940年代前半には提唱されていたものである。
　しかし個々の体系は、個別的な視点以外にも多くの重なり合った概念を持っている。麻痺している部分に対して促通するという単純な発想から中枢神経系による運動学習への展開まで、範囲は広範であるが、各体系に共通した概念を持っている。それは以下のようになる。

・中枢神経系の促通と抑制

・感覚入力への操作

・部分より全体に注目

・神経発達学的概念の応用

系統発生

個体発生

固体発達

中枢神経系の発達

階層論

・学習理論の応用
　
　神経生理学的アプローチの多くは、中枢神経系への働きかけを意図したものである。末梢器官への刺激、すなわち感覚入力の操作によって中枢神経系への影響を及ぼし、不足した正常の要素を促通し、異常な反射機構を抑制しようとする。入力も得られる効果も全体に注目し、姿勢反射や運動発達などを通して脳の発達がどのレベルにあるか検討しながら、その更なる構築を目指す。近年の運動制御・運動学習理論の発達は従来の神経生理学的アプローチの様相を一変させる勢いである。

＜促通＞

　シナプス前線維のＡまたはＢの単独刺激ではおのおのの発射圏にある２個のニューロンしか興奮しないが、ＡとＢを同時に刺激すると閾下縁（閾下刺激による局所興奮の場）が重なりあってる場にある２個のニューロンも閾値に達し６個のニューロンが興奮する。これを空間的促通という。一方、同一のシナプス前線維のみを時間的にずらして２つの刺激すると閾下縁内の局所興奮が重なって閾値に達し、第２刺激に対して４個のニューロンが興奮する。これを時間的促通という。臨床的に、空間的促通は手関節と肘関節の同時収縮（牽引など）に使用されており、時間的促通は同一の関節に対し、時間的にずれたすばやい刺激を2回以上加えることで応用されている。

＜抑制＞

　あるニューロンを刺激するとシナプスの興奮の伝達が阻害されることがある。これをシナプス伝達の抑制という。このニューロンを抑制ニューロンといい次の２つに分けられる。Ｅを刺激すると興奮はＰに伝わるがＥの興奮がシナプスに達する直前にＩを刺激するとＥの興奮はＰに伝達されなくなる。（Ａ）では抑制ニューロンはシナプス後部膜に影響を与えるのでシナプス後抑制といい、（Ｂ）では抑制ニューロンがシナプス前線維の末端に働きかけるのでシナプス前抑制という。


　理学療法上、末梢からの刺激によって運動ニューロンの閾値を低下させることが促通であり、上位中枢からの解放現象（痙縮など）に対して、運動ニューロンの閾値が上昇するような操作を加えることが抑制ということも出来る。


＜皮膚刺激が運動器へ及ぼす機能＞

　皮膚抑制に関しては、Oscarssonが、外受容器である皮膚受容器からの刺激げ運動ニューロンを抑制する理論として、屈曲反射求心線維と呼ばれるなかの閾値の低い皮膚神経や関節受容器の線維は、α運動神経を抑制しγ運動神経を促通すると報告している。これは、外界からの皮膚刺激が、運動の修正機能として働くことによる。
　皮膚促通に関しては、刺激された皮膚と同側表面の筋が収縮を起こす。同側性伸展反射を応用した運動促通理論として、屈筋は四肢のどこを刺激しても収縮するが、拮抗筋の表面の皮膚を刺激した場合はかえって抑制される。これに反し伸筋は四肢のどこを刺激しても抑制されるが、その筋の表面を刺激した場合は興奮する、という原理である。
　関節と皮膚に関しては、Brooksらが、多くの細胞が皮膚入力を受け（６５％）、一部は関節の動き（２０％）に応じるものがあり、これは錐体路や非錐体路で差異がなく、約半数の細胞は感覚刺激の種類に特異性の高い受容野を持ち、残りはかなり広い受容野を持つものであったと報告している。津山は、深部感覚に皮膚感覚が大きく関与していると報告している。
筋と皮膚に関しては、SakataとMiyamotoは、筋収縮を引き起こす皮膚部位にある細胞は、収縮によってひきのばされた側の皮膚や関節の伸張によって興奮を受けるもの、Asanumaらは、逆に収縮する側の皮膚からの入力を受けるものが存在すると報告している。また、皮膚感覚の機能の局在は、StickとPrestonが、皮膚刺激で起こる筋収縮と抹消体性感覚入力の関係は、両者はほぼ同じ体部位に一致すると報告している。

歩行分析について

歩行評価について

○そもそもの動作分析の意味

　動作分析は、動作の自立度、動作パターン、環境への適合度を把握するために行う。

○歩行分析を実施する目的

安全性、実用性、効率性をみる。転倒の危険性の有無をみる。心循環器にリスクがある場合には、その負担度が重要となる。実用性では、実際の生活の中で動作が機能するだけの応用性があるかどうか。努力すれば可能か、その努力度や、時間が掛かりすぎる、動作を行う環境、患者の意欲などの関係から、日常生活で遂行されるかが決定される。
また、どのように動作が遂行されているかをみて、impairmentを推定する。運動、感覚システムの問題、認知システムの問題も考慮し観察を行うことに注意する。

Ex.　
1）介入による歩容の変化・改善の評価
2）1人でトイレに行けるか
3）段差を乗り越えられるか
4）装具装着・歩行補助具の変更による歩容の変化
5）屋外歩行が行えるか、耐久性の評価、連続歩行がどれだけ行えるか。

　
○歩行周期の確認

立脚相は、踵接地 (heel strike)、足底接地(foot flat)、立脚中期(mid stance)、踵離地 (heel off)、足趾離地(toe off)に分けられる。立脚相は１歩行周期のうち約60％の時間を占めている。踵接地0％を起点にすると、足底接地は15％、踵離地は30％、足趾離地は60％の時点でそれぞれ生じます。遊脚相は1歩行周期の約40％にあたり、以下の相からなります。
加速期 (acceleration)：脚が体幹の後方にある、遊脚中期(mid swing) ：脚が体幹の直下にある、減速期 (deceleration)：脚が体幹の前方に振り出されている、に分けられる。
脚が地面について体重を支持するとき、1脚で支持する時期(single supporting period)と両脚で支持する時期(double supporting period)とがある。
両脚で支持する時期は立脚相と遊脚相の移行期にあり,これを運動学的分析では同時定着時期(double stance phase)という。同時定着時期は1歩行周期に10％ずつ2回あり、合計で20％になる。

○高齢者の歩行

ステップ長が小さく，スイング速度が遅く，踵着地時に爪先の挙上が少なく（足関節の背屈程度が小さく），膝関節の動作域が小さく，体幹をあまり動かさずに歩いている。
→個人の今までの生活、身体アライメント、現病歴・既往歴に大きく影響される。

　高齢者は若者よりも歩くのが遅い、特に女性で著しい。これは、高齢者が早く歩けないためではなく遅く歩くのを好む傾向になるからである。
　→下肢筋力の低下のためエネルギー消費を最小に保つため重複歩長距離を短くする。
高齢者の歩行では、重複歩長が短くなり、歩隔が拡がり、足関節の動きが少なく、二重支持期が延長する。その他、立脚期の延長、遊脚期の短縮、重心の上下移動の減少、腕振りの減少、下肢屈曲可動域の減少、足底で接地、立脚相における動的安定性の低下、爪先離地における蹴り出し力の軽減、踵接地における衝撃吸収の低下がみられる。


○歩行スピード、歩隔、歩幅、下肢の振り出すタイミング、安定性、ふらつき、耐久性…
　→日常生活を行う上で特に不自由することなく無意識に行えている動作となっている。

○歩行分析をみるポイント

1．前額面から観察する（左右差の違いに注意する）

　各歩行周期での、頭部・体幹・骨盤の傾き、肩の位置、パテラの向き、両股の外旋度、歩隔、足部のどこから接地するか…等々。

2．矢状面から観察する（両側から観察し左右差の違いに注意する）

　各歩行周期での、頭部・体幹の傾き、上肢のアームスイング、股・膝関節可動範囲、歩幅、足部の背屈度…等々。

3．その他の観察・確認事項

・視線はどこを向いているか
・杖の接地位置
・動作パターン
・表情（痛み・疲労）
・バイタルサイン

4．どこでどのように歩行してもらうかを判断する

・病室・病院内・理学療法室。必要に応じて自宅環境の想定し行う。装具の選定など。
・独歩・杖・歩行器・ハッピーⅡ・歩行車etc
・平行棒内・伝い歩き・介助歩行etc

5．実際に歩行分析を行ってみる　　　　　　　　　　

10m歩行について　

　実際には、0～20mまで歩行し、5～15mの範囲でのタイマーを使用し歩行スピード、歩数を測定する。歩行を観察する際には、前額面、矢状面の両方から観察する。

・周囲の環境を整える。邪魔されないように呼びかけ。
・膝関節が見えるように、裸足で実施する。実施後は足部の消毒を行う。
・歩行スピードの指示（普段通りに歩いてもらうか、なるべく速く歩いてもらうか）。
・どのような歩容で歩いてもらうかの指示。
　→線上歩行や後ろ歩きなど
・必要に応じて20m先に椅子などを準備する。
　→患者さんの疲労度や、痛みの度合いに応じて。
・他のリハスタッフへ介助してもらう。どのように介助するか。
　→客観的な観察が行いやすくなる。
・疲労度・表情・心拍・痛みの変化に注意し行う。
　→初回はサチュレーションを使用し、運動前後での脈拍の確認を行う。
　→痛みの変化はその時だけではなく、リハ後、当日の夜にも出現する可能性もあるので注意する。


○歩行による観察分析の要点

6．疾患別の歩行（跛行）の特徴

・中殿筋歩行（トレンデレンブルグ歩行）→股関節周囲筋の筋力低下
・動揺歩行（両側でのトレンデレンブルグ歩行）→筋ジス
・鶏歩→弛緩性対麻痺
・ぶん廻し歩行→片麻痺
・酩酊（よろめき）歩行→小脳性運動失調
・踵打ち歩行→脊髄性運動失調
・小刻み歩行→パーキンソン症状
・その他、痛みによってみられる跛行

　　　　

寛骨のゴロ

カンチョーされたら座るの恥ずかしい

カン　チョー　座る　恥ずかしい　
寛骨　 腸骨　 座骨　 恥骨

小腸･大腸の腹膜後器官でない物を覚えるゴロ

｢空海ＯＳ｣

空腸･回腸･横行結腸･S状結腸

眼窩のゴロ

今日女子高の前で待っちょる

今日（頬骨）女（上顎骨）子（篩骨）高（口蓋骨）の前（前頭骨）で待っちょ（蝶形骨）る（涙骨）

錐体外路系のゴロ

｢外でSEXする前提でもう酔った｣

外…錐体外路
SEX…赤核
前提…前庭
もう酔った…網様体