羽田航空機衝突、海保機長「進入許可と思い違い」…ナンバーワンが誤進入の一因の可能性強まる
読売新聞オンライン
24/2/2(金) 5:02配信
東京・羽田空港の滑走路上で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、海保機の男性機長（３９）が事故後の聞き取りに、「管制官から『ナンバーワン』と聞き、指示を復唱して滑走路内に進入した。許可を得たと思い違いをした」と説明したことがわかった。出発順１番を意味する「ナンバーワン」の文言が誤進入の一因だった可能性が強まり、運輸安全委員会などが詳しい経緯を調べる。
事故は２日で発生から１か月となる。海保機長には警視庁や海保が事故直後に事情を聞いたほか、重傷を負った機長が一般病棟へ移ったのを機に、運輸安全委も１月２５日から聞き取りを始めた。両機のボイスレコーダー（ＣＶＲ）の解析も進むなど、原因の調査が本格化している。
関係者によると、海保機長は事故当夜、海保などに「滑走路への進入許可を受けた上で進入した」と説明。しかし、その後、思い違いをしたとの趣旨の話をし、「ナンバーワン」の文言などの事情に言及したという。
国土交通省は「ナンバーワン」を含む交信が海保機側の思い違いにつながった可能性が「否定できない」とし、国内の空港では出発機の順番について、管制官側から積極的に情報提供することを取りやめている。
（引用終わり）
予約番号１番札を持ってるだけであって、
１番の方どうぞと言われてないんだから、
まだ部屋に入っちゃ駄目だよね。
離陸許可と誤認したとしても着陸機の確認ぐらいしなかったのかな？
JAL機は目の前まで迫ってたのに。
誤進入の警告の見落としというか見ていなかったというのも問題だと思うしちょっと仕事が雑だなと思いました
ついでに滑走路侵入時に安全確認も怠ってる。
タイミング的に着陸するJAL機が目視できたはず。
海保機の責任は明確です。
海保側としては有事だからね。
早く向かいたいっていう気持ちが先走ったんかね？
それは言い訳にはならんわ。
ラインナップとかクリアーフォーテイクオフとか。
誰やねんこんな人機長にしたの。
日本の空港で日本人同志のやりとり、肝心な事は日本語で復唱しようや。
あるいは電子メールでね。
海保機のミスは間違いない。
ナンバーワンと聞いて侵入許可、LINE UP、を頭の中で妄想したんだろう。
こう言っちゃなんだけど誰でもやりそうなミス。航空管制にはフェイルセーフの仕組みが採用されていないことに驚いた。これじゃ頻度はともかく事故はまた起きる。
海上保安庁羽田基地の閉鎖、茨城空港への基地移転を行うべきだ。
木を見て森を見ず、になればまた別の形で類似事案の再発につながります。
事故調査の基本は先入観を排除した客観的事実に基づく分析です。
誤認があったことは事実ですが、そこに至るまでの過程についてはもっと前の時点から当事者の環境を探らないと、本質は見えてきません。
ナンバーワンという用語だけに焦点を当てたり、滑走路手前の交信ばかり着目せずに、出発前の準備段階、地上走行中のやり取りにも誤認のきっかけは潜んでいます。
機長自身も何でそうなったのか確信は得られていないはずです。人間の記憶力、知覚する力はワークロードの負荷などの環境次第で簡単に欠如します。
自分自身、目の前で管轄機がヘッドオン（誘導路上で対面になり身動き取れなくなること）になったとき、何でそうなったのか理解できませんでした。今でも本当の原因など分かりませんが、言い間違い、聞き間違いは指摘が簡単故に引っ張られやすいことには注意すべきです。
全体として事故が防げる体制があるのに防げなかったのは問題だと思っていますが、他のコメントを見て管制官がナンバーワンと言ったことが問題だというコメントが散見されるので、思うところ伝えますと、
航空管制の世界では、滑走路進入許可は「Line-up」という用語で統一されていたはずです。
しかも待機順番の伝達は羽田空港だけではなく混雑空港では日常的に使われています。
そもそもその世界でのルールを守らずに、「ナンバーワン」という言葉を滑走路進入許可だと思うことが問題だと思っています。
こういう報道があるとやはり「ナンバーワン」を使ったことに注目が向かいますが、当然これだけが要因ではありません。
例えば今回は手順に則らずインターセクションデパーチャーが行われており、この「気遣い」も要因の一つと思われます。
つまり「ナンバーワン」という言葉だけで滑走路進入許可だと思ったわけではなくて、いろいろな状況も組み合わさって許可を得ていると思い込んだのでしょう。
考え方が違うと思う。
「あれ」が原因、「これ」が原因と一つの要因だけが問題ではない。
こういった事故（まれに起こる事故）の場合、複数の要因がたまたま重なっていることがほどんど。一つの要因だけだと、しょっちゅう起きているはず。
だとすれば、その細かな要因を出来るだけ・少しでも取り除いていく作業が必要。「ナンバーワン」が勘違いの要因の一つなのであれば「もっと勘違いが起きない可能性のものはないか」を探ることが必要。
「これまでも」「どこでも」使われているから【大丈夫】、だからそこはこれまでのままでいいという発想が今後再び事故を起こす可能性を残してしまう。
これ、危機管理の基本だと思う。100%安全はありえない。「100%安全に近付ける努力」は常に必要。
ナンバーワンが全ての原因でもなければ全く無関係でもないと思う。現実は人が思ってるより複雑でしょう。自分が何か勘違いした時、なんとなく思い当たる節はあっても原因までははっきり言えないはず。たぶん海保のクルーも普段ならナンバーワンが離陸許可でないことくらい百も承知だろうし、過去にも言われたこともあったと思う。だけどあの日は色んな要素があわさって何らかのバイアスが働いた。
Ｎｏ．１がルールではなく世界で暗黙の了解で使われていた事はわかりました。海保の機長やクルーが全員誤認識したかスルーしたことを重く受け止めて、今後２度とこのような事故が、起こらないように対策を打つべきだと思います
＞緊急非常時の海保機は民間機に優先するというルールがあるみたいだけど…。そもそも民間機と海保機の運用ルールが違うのでは？
民間空港と基地を共有してるんだから、運用ルールが違うわけないでしょ
海保機、自衛隊機は優先して飛ばすので、リクエストするとナンバーワンが与えらるのも通常だし
実は2018年に那覇空港で、スクランブル任務中の空自F－15戦闘機2機が似たような勘違いをし、滑走路に誤進入したインシデントを起こしてる
この時も、同様に口頭で待機場で待機する旨、パイロット自身が口にしてるのに侵入許可のない滑走路に侵入してます
復唱が単なる作業になって思考にあがってなければこうなるんだけど
自衛隊機と違い海保機の場合、副操縦士もいるので、疑問に思わなかったのかは残りますが、海保機のブラックボックス解析がまだ公表されてないのでこの辺はわかりませんが
海上保安庁の人は海外の空港に行くことはまずないでしょうから世界のルールを知らないまま飛行機を飛ばしてたってことなんですかね。その辺きっちり調べて欲しいですね。
上官の判断に意を唱えることも難しかったのかもですね。海上保安庁と聞いて日本人は海の警察くらいの認識で、それは彼らがそう自称したりするからですが、世界的に実際は国境警備隊と同じで軍隊に近い扱いで、上官の言うことは絶対ですものね。
航空界の常識では誤認して進入はあり得ないとの話ですが素人の私だったらありがとうと言って同じことをしていると思います。
ただ一つのミスを誘発する危険のあるものはそれは常識だからで済まさず改良の検討が必要かもしれませんね。
1人だけなら誤解してしまう可能性は否定出来ないが、海保機には機長以外にも複数人乗っていた訳で、全員が全員勘違いするなんて有り得るかな？でも実際は機長が勘違いしたまま侵入してしまった可能性が高い訳で、上が勘違いしても下が指摘できないような組織風土が邪魔をしたのかもしれない。あくまで推測。
「過失」と「過失が起きやすい環境」は切り分けて考えるべき。あと海保機が優先も何もない。どんな滑走路でも着陸中の機が優先に決まっとる。滑走路進入前に確認というが、飛行機のような乗り物が停止状態から進行して方向変えて滑走路に停止するまで30秒程度はかかる。着陸する飛行機の速度はほぼ新幹線と同じ。見えなくはないがほぼ点。
人間の認知に関するエラーで発生したのなら、その原因を追究しても意味ないよね。。研究的には面白いけど。。
問題はご指摘の通り、事故が防げる体制があるのに防げなかったことかな。。
能登地震よって生じた最優先任務の救援物資緊急輸送（1日に何度も往復するピストン輸送）による心理的な圧迫や焦りがベースにあり、その中で管制管との交信のやりとり、いわば”文脈”のなかで国家的最優先任務を実行している自分を「ナンバーワン」にしてくれたと誤認したのだろう。
パイロットの単純ミスと切り捨てられない状況的な”文脈”がこの事故には隠されている。
他の海保機が離陸する空港(特に海保機しかいないような小さな空港)では「Line-up and wait」が省略されて「No.1」が実質「Line-up and wait」になっていた可能性がある。
他の海保機の機長からも聞き取りした方がいいかもしれない。
どちらにしても羽田空港は離着陸を同じ滑走路でしていることを機長が把握してれば、ナンバーワンで侵入なんてしないよね。海上保安庁側のミスでしかないと思う。
民間機と、海保機などの非常時に運用する飛行機で運用時に何か違いがあるのでは、と思ってしまいます。「ナンバーワン」という言葉が今まで使われていて民間機同士の事故が無かったため、そのように思えてしまいます。
海保機機長は能登半島への支援物質の搬送を急いでいる＝民間機より優先＝「ナンバーワン」と言われ、「直ぐに離陸ＯＫ」と理解した？
のかもしれないですよね。憶測ですが。
昔は、滑走路手前で待機が「taxi to holding point」滑走路に進入して待機が「taxi into position and hold」だったが、取り違えやすいので改められた。
一般的にナンバーワンの意味が侵入OKって意味じゃないのが一般的なら、この機長の過失でしかないし、自分の飛行機だけでなく、民航機まで危険にさらした罪は大きい。こんな集中力がないか、理解できてない人間に資格を与えたのも問題。
未だ口頭だけで物事が進むのは何故なんだろう？当然管制塔には近隣航空機の情報はあると思うが、当事者の航空機側もこれから侵入してきそうな航空機の情報を見えるようにして、リスクがある場合は警告なり、自動停止できるようにすべきなんじゃないの？航空機が古いからないだけ？
離陸優先が1です、言われただけで、離陸許可、滑走路進入許可が出た訳ではない。
真実なら自衛隊機の過失が事故の原因のほとんど、ということになる。
自分の離陸の順番が来れば即離陸可だと思い込んじゃった人間に原理原則論を語ってもね。 確かにナンバーワンは今まで何の問題もなく使われて来たのだろうし、侵入許可の文言が別途あるというならそちらを厳格化すべきだろうけど、どうしたってそこには緊急時などの平時以外に誤認の可能性が残るのは間違いない。海保機は要注意扱いとか所属毎に注意ランクでも設けておくしかないかもね。
ところで同じ名前の方が居ますね。星の数まで同じとか。こんな事あるんですね。
私は松本人志のアンチであったりアチコチに失礼なことを平気でコメントしてますので迷惑がかからないよう祈ってます。
管制官が口頭での指示どおりパイロットが行動しているかどうか？を確認の義務を怠ったから問題が生じた。管制官が言いぱなしではダメでしょう？パイロットも人間だから突然体調不良やアクシデントが起きる事もありうるのがこの世の中。管制官の役割りつ何ですか？
飛行中、機長が脳溢血や心臓麻痺で死んだ時、代わりに副機長が操縦する。
その為に副機長が乗っている。
機長が思い込みや勘違いした時、副機長が間違いを正す。
その為に副機長が乗っている。
こんな重い内容の事故案件。
しかも、道路交通法ではない貴方が免許や資格を持っていない航空法での話し。
〜だったはずです。
みたいなコメントを想像で良くツラツラと書けるもんだ。
免許や資格はなくても、せめて〜だ。と言い切れる知識は持つ必要があるのでは？
発言に対しての無責任感があり過ぎてびっくりする。
無線を聞いていたと思われる他の搭乗員は、滑走路進入を疑問に思わなかったのだろうか。
今となっては、それを聞くことは出来ないが。
>>航空界の常識では誤認して進入はあり得ないとの話ですが素人の私だったらありがとうと言って同じことをしていると思います。
機長は滑走路手前待機（C5）の指示を復唱してるんやぞ？
ナンバー2、3も伝達されるのですかね？
停止位置までの進入許可伝達時にのみ順番が伝達されるなら全員ナンバー1になるので言う意味が謎
管制官の指示なしに入ることができないのでそもそもが進入不許可のいう認識です。
緊急非常時の海保機は民間機に優先するというルールがあるみたいだけど…。そもそも民間機と海保機の運用ルールが違うのでは？
だってナンバーワンていうのは滑走路使用順じゃないからね。離陸順でしかない。
「思うところ」って言うか、そういう内容の記事でしょ。
最終的には人間だからねぇ
「ナンバーワン」は進入許可を意味しない。
けど、進入不許可も意味しない。
管制との通信記録から他に原因はないと思っていました。
ただ、「ナンバーワン」が進入許可ではないことはパイロットなら必ずわかっていることなので、思い違いをさせた原因の追究が最も重要です。
睡眠不足や疲労を生むような勤務体系になっていなかったか、海上保安庁として体調管理にどれだけ気を配っていたかなどの調査を進めていただき、このようなことが起きないように再発防止策の策定をお願いしたいです。
管制上、ナンバーワンという言葉は本来は勘違いするはずの無い言葉であり、なぜ勘違いしたのかを調べるのが原因究明です。「ナンバーワン」という言葉を使わなければ良いというのは何の解決でもありません。もちろんこれを大げさに伝えるのはマスコミだけで、調査委員会は百も承知でしょうから今後の原因究明が気になります。
ナンバーワンが全ての原因でもなければ全く無関係でもないと思う。現実は人が思ってるより複雑でしょう。自分が何か勘違いした時、なんとなく思い当たる節はあっても原因までははっきり言えないはず。たぶん海保のクルーも普段ならナンバーワンが離陸許可でないことくらい百も承知だろうし、過去にも言われたこともあったと思う。だけどあの日は色んな要素があわさって何らかのバイアスが働いた。
飛行機の運航がシステムや業務改善により効率化した事で管制官やパイロットの業務負荷も飛躍的に向上した。音声によるコミュニケーションの限界に達しているのではと感じる。
これは飛行機だけに限らず、海上交通でも同じ問題が発生してしまうのではと危惧する。
電子メールで通達すればいい。
同じ国交省だから優先ってしませんよ。羽田だと定期便優先ですよ…
それに救難物資扱ってるからとかまで考える暇ないんじゃないでしょうか。飛行計画にもそこまで書かないだろうし。
後方乱気流の関係で小型機はさっさと出せる時に出さないといつまで経っても出発できないと思います。
•海保がなぜナンバー1の情報だけで滑走路進入して良いと思ったのか
•他の乗務員は勘違いに気付かなかったのか
ポイントは２点だけだと思います。
人がやれば必ずミスが出る。
システムでカバーするしかない。
が、そのシステム開発にはかなりの費用が掛かる。
そして、世界中の航空機に搭載してもらわないと意味がない。
世界中の航空機に搭載してもらうには、世界中の空港で使用してもらわないといけない。
簡単な話ではない。
一般人が聞くとNo.1と言われたら自分が先
と思うけど、パイロットなら待機の１番目
というのが常識なんですね。
そしたらこの海保の機長が知らなかったか
教えてもらってたのに忘れてたか。
いずれにしてもJALと他の海保の方はこの
機長のミスに巻き込まれたってのは確実。
パイロットなら必ず分かっているという前提がまずおかしい。海保機長の話では、出発許可が出ていたと言っていたのだから、分かっていないパイロットもいるでしょう。
パイロットなら誰でも分かるはずなどという風潮を素人が勝手に作り上げて、海保機長に恥をかかせようとするのは許されることではない。
そもそも民間のパイロットと違って1日に何便も飛ばすわけではないのですよ。
民間の慣例に不慣れなパイロットにも分かるように管制官が指示するべきだった。
べつに新しい情報ではない。
機長の聞き違えよりも
この誤進入を検知したシステムがそれを検知して
管制官の目の前のモニターにそれを通知しており
モニターの赤く点灯したアラーム警告灯を
管制官がどういうわけか見逃していたことが
すでに明らかになっているが
どういう理由で目の前のモニターの画面を見ていなかったのかの情報が、まったく出てこない。
空港管制において機長らはただの利用者であり
管制塔こそが、空港の管理者で
管理責任者である。
管理者として
最終的な安全確認の砦がモニターを見てなかったなら
事故の真相は管制塔にあり管制官にあり
この管制官の聞き取り調査の続報が全くない。
自衛隊自衛隊自衛隊の記事しかない。
国民は
マスコミが何をやりたいのかは分かっている。
海保側としては能登半島への物質輸送であることや管制官と同じ国土交通省であることから優先的に離陸許可が出されたものとしておごりがあったのかもしれない ありがとうと言う発言が気がかりだ 日頃内々に海保機は優先されていたのではないか 民間機と平等であるべき 結局のところ自負が裏目に出てしまったのか 妙な自負はいらない 自負する理由は全くないはずだ 海保側には職員に対するごく基本的な公務員としての倫理教育が必要だと思う
当然誤侵入がいけないのはわかるが、誤侵入後に停止、待機してたのが4,50秒だったと思うけど、旅客機からは視認出来ないものなの？
もっと言えば管制官は自分が指示した機体が正しく動いてるかの確認はしないの？
と素人は思えてしまう。
旅客機の元パイロット、現役のパイロット
海外のパイロット、誰一人勘違いなんか
あり得ない筈。
羽田を基地とする海保の機長が勘違いしたのだから、余程の原因がある筈。
もし、単なる勘違いなら残念ながら海保全体の問題だ。
>「ナンバーワン」が進入許可ではないことはパイロットなら必ずわかっていること
脳はバグることがある。それが人間。
早く離陸したい！と脳全体が思っている中で、離陸順は一番です。と言われ、ウキウキして着陸機のことなど頭から消え、さっさと離陸しようとした、ように感じる。
また、この件に限らず、管制官とパイロットのやりとりのyoutube音声動画をいくつか見たのだが、どうも日本人はやはり英語が苦手なようだ。
英語のやりとりを全員で理解して聞くみたいな体勢は取っていなかったのではなかろうか。
Xで事故直後、No.1の意味が昔と今とで違うから解釈を間違ったんじゃないかと推測してる人がいたけどそういうことだったのかな
物資を輸送するのに往復を繰り返してたみたいだし、判断力が落ちてたのかもね
>パイロットなら必ず分かっているという前提がまずおかしい
いえこれは「絶対間違わない単語」と断定していい単語です。
というのは免許取る時点で「離陸許可はテイクオフという単語を必ず使うのでそれ以外の単語では絶対離陸するな」と叩き込まれるので、そこで間違う奴はパイロットではないのです。
赤信号を見間違うドライバーはいるかもしれませんが、「赤信号ヨシ！」と言いながら交差点に突撃する奴はドライバー失格なのです。そいつは免許持ってドライバーを名乗っていることがおかしいのです。
パイロットであってはいけない奴が何故か免許を持っていたのです。
「能登のために最善を尽くすつもりでいらっしゃった筈だ。」
国民のこの考えこの言い方が職員を自負させたのは否めないのではないか？特別な任務ではないことを海保も国民も認識しなければならない
通常の任務ではなかった事、海保機の離陸順位を優先させようとしていたらしいとも聞きました。 それが本当なら「ありがとう」も別の意味になりますし自分の離陸の順番＝離陸許可と受け取ったのも無理ないのかなと。
「実は思ってました」ではなく最初から終始一貫この説を主張してきましたが、頭の硬い人達は「ナンバーワンにそんな意味はない！」だの「復唱してるのだから誤認じゃない！」だの「管制官は離陸許可を出していないんだから機長が嘘を言っている！」等々、想像力が微塵もないのには呆れ返りました。
＞一般人が聞くとNo.1と言われたら自分が先
と思うけど、パイロットなら待機の１番目
というのが常識なんですね。
レストランとかで待ちができている時に、1番と書かれた札を持ってたとしても席には座れないでしょ。
海保機が小さいからJAL側は全員助かったけど、もし大型旅客機のパイロットが勘違いして、誤侵入してたら、、、と思うと、勘違いさせる指令は変えないとですね。
間違い勘違いを防ぐ為に、通信やりとりの他、路上にシグナルつけるとか…ダブルチェックは必要かと。
>パイロットなら必ず分かっているという前提がまずおかしい。
？普通にわかってますよ。
離陸優先1ですと言われたことを滑走路進入許可と勘違いするパイロットはいません。
これが事実だとすれば、最も深刻なのは「そんな人が羽田空港で飛行機を操縦できる日本の航空業界」という点。
通常は管制官ナンバーワンという言葉は使わないのだろうか？
初めて聞いて勘違いならわかるが・・・・。
｢おごりがあった｣は言い過ぎだろう！能登のために最善を尽くすつもりでいらっしゃった筈だ。
＞ などの調査を進めていただき、、、
主が心配せずとも 海上保安庁などが調査をされていますから、どうぞ ご安心下さい。
機長だけじゃ無く他の乗員も勘違いしてるしね。
後から「実は思ってました」って言うのやめない？
私も通信記録が公表された時から、
「ナンバーワン」と確信してました。
やっぱりなという思いです
「英語が難しかったから」みたいなコメントする人もいますが、「離陸許可はtakeoff」「滑走路進入許可はline-up(またはtakeoff)」と国際ルールで定められており、どんだけ英語力ショボくても通信がノイズだらけでも中学生レベルの英語で分かるようクソ分かりやすいキーワードが定められています。逆にこれ以外のシチュでは管制官も絶対takeoffという単語を口にするなと定められています。
なのでマジで間違いようがないんですよこれ。間違うと大事故(特に離着陸の被りは大事故確定)に繋がるので本当にバカでも分かるルールになってます。東欧や東南アジアの得体の知れないゴミ航空会社でも間違いません。間違ったら文字通り死ぬので。
だからこそ「いやまてよこの間違いおかしいだろ、どうなってんだ海保の訓練体制」って言われてるんです。
国難ともいえる災害時に「疲労を生むような勤務体系」とか叩く人なんて今後一切助けなくていいよ。
欠陥言語である英語でのやり取りが原因
日本人同士で下手糞な英語でのやり取りはやめろ
どっかの社長にも言っとけ
離陸機に対するNo.1、No.2の伝達が問題という風潮になってるけど、着陸機に対しても順番を伝える為にNo.1、No.2という用語は日常的に使われている。
「ナンバーワン」という言葉も原因の一端ではあるかも知れませんが、問題の核心は、なぜ日常的に様々な空港で使われている用語で誤認が起きてしまったのかという部分であって、再発防止のためにはそこの調査が重要だと思います。
断片的な報道情報やインパクトの強い見出しなどによって民意がミスリードされ、調査結果に影響を与えてしまう事が無い様気を付けなければなりませんね。
私もそう思いますね。どうして誤認したかという動機的原因を解明する必要があります。そして、誤認したとしても、管制側でアラートが上がるはずであるのに、どうして事故を防げなかったのかを解明して欲しいですね。単なる犯人探しには意味がないと思います。
それは理想だけど、そこまで解明できるとは思えない。
調査の成果を上げるために、下手に「これが原因だ」と決めつけて頓珍漢な対策になるくらいなら、「ナンバーワン」という言葉の使い方に注意すれば良い。
調査の目的は原因の究明ではなく、再発の防止であることを忘れてはならない。
管制官とパイロットとでやり取りされる単語は「会話」というより「暗号」みたいなものだからね。それを会話と勘違いしてる人が多いですよね。管制官とパイロットが会話するのは緊急時だけでないかな？
なんで「ナンバーワン」が悪いように話を持って行くんだ？違うだろ？
『C5待機地点まで地上走行しろ』という管制官からの指示に対してC5を通り越して滑走路に侵入したのが原因だよ。
つまり海保のパイロットはC5待機位置がどこか分からなかったんじゃないの？
問題のC5には、停止が必要なことを赤い光でパイロットに知らせる「ストップバーライト（停止線灯）」が設置されていなかったんだよ。
設置は義務ではないとしても、ストップバーライトを用意していなかった羽田空港の責任だろうが！
でも設置には費用が掛かる。今回の事故がきっかけで義務付けられたら困るという大人の事情があるから、海保パイロットの個人的ミスにしたいんじゃないのか？
変な風潮です。
普通のパイロットならナンバーワンで離陸許可なんて絶対ありえません。
素人マスコミでは言葉だけが踊ってますが、焦りや疲労などの要因が大きいのでは。
海保機が勘違いしたのは明白ですが、また次に勘違いがあっても誰か気づいて事故にならずに済むにはどうするか、を考えるのがお役所の仕事。
きちんと対策しなければ、ひとつのうっかりミスで次は何百人が死ぬかもしれない。
>>自分達は被災地に向かう。ナンバーワンだ、さぁ行こう！ってなったんでしょうね。緊急時だし。
普段の定期便なら思わなかったんでしょうが。
No. 1以前に滑走路手前待機の指示に対してちゃんと復唱してる。
何故に口頭のやりとりだけなのか？プロでも聞き間違いはある。今後も聞き間違いがあったら起きるの？現代なら簡単にシステム作れるのでは？
>> つまり海保のパイロットはC5待機位置がどこか分からなかったんじゃないの？
問題のC5には、停止が必要なことを赤い光でパイロットに知らせる「ストップバーライト（停止線灯）」が設置されていなかったんだよ。
飛行機に乗ったことあれば必ず見た事あると思うけれど、全ての滑走路手前の交差点には『RWY◯◯』と交差点名の『A1』や『C5』の大きくて目立つ看板が付いてるぞ。
「ストップバーライト」はその看板すら見えない悪天時用な。
自分達は被災地に向かう。ナンバーワンだ、さぁ行こう！ってなったんでしょうね。緊急時だし。
普段の定期便なら思わなかったんでしょうが。
沖縄に無駄な滑走路作る金があったら羽田空港みたいな混雑する空港で
離着陸を同じ滑走路でするのはヤメたほうが良いね。
調査が終わり結論づけるまで素人探偵団に情報を与えるべきではない
救援機と言うのが優先って思い込む理由のひとつかも。
人間誰でもびっくりするようなミスをする事があります。
車を運転してて、相手が気付いてくれたおかげで事故を避けられた、そんな経験は多くの人にあると思います。
パイロットがあり得ない勘違いをしたという事だとして、ナンバーワンの言い方を変える等してもその勘違いをゼロにする事は難しいのでは？
急病になる事だってあるだろうし。
ミスがあった時にいかに周囲が気付いたり、様々な警報装置などでバックアップするかが一番重要な気がします。
管制装置が進入警報を通知していたのを見落としたと言われるんだけど。
いくら上乗せしても煩雑さが増すだけで事故は防げない。
滑走路の運用として事故を起きた滑走路は離着陸兼用だか、一般的な空港ではありえないような運用があったとニュースでみたけど、そういう事故が起きやすい運用自体を見直す方が先だと思う。
ヒューマンエラーは絶対におきます。
起きるものとしてシステムを考えなくてはいけません。
アメリカのヒューマンエラーへの考え方は本当に進んでいるので参考にして欲しいです。
> 海保機長の疲労が原因かと。
では数百人が死ぬレベルの事故の再発防止策が「疲れないように」ですか？
あなたが安全対策に関する仕事には就かないことを願います。
事故の再発防止策の基本はハードウェア、システムです。
今回の「No.1を進入許可と勘違いした」は、交差点で「赤信号を進入許可と勘違いした」と同レベルの間違いですよね。
海保機長の疲労が原因かと。
あなたは運転やめておいたほうが良いよ。
相手が気づいたおかげで事故をさけられたなら、運転する資格ないですよ。
運転向いてないと思います。
パイロットはミスなんてありえないから高い給与払って能力ある人を雇用してるんでしょ。
思わぬミス、年齢とともに増える傾向にあります。俺もヤバい。
知能は高いけど何かしらの学習障害があれば、うっかり、という事もあり得ますね。
海保機は救援物資を運ぶ任務だったと。
気が急いていて錯誤してしまったのか。
錯誤があっても、それを防ぐ、または
修正出来る仕組みが必要なのかな。
誤進入に気づくことが出来なかった点も
改善されるべき点ですよね。
同感です。管制側で誤御侵入を検知していたはずなのに、どうして防げなかったのか、管制側は文字通り、管理、制御する最後の砦だと思いますので、その部分の態勢が弱かったのかなとも思います。いずれにしても単なる犯人探しには意味がないと思いますので建設的な原因究明おと再発防止策の検討を望みます。
海保機内のレコーダーはどうしたのかな？
機長の判断に対して機内でどんな話があったのかな。
亡くなった方がいるので公表できないのかな。
解析まだできないのかな。隠してるのかな。
国交省から何か発信があってしかるべきと思うが。
仕組みを作るに同感です。まず管制塔から滑走路進入禁止アラートを流した上で進入順のいくつかを共有できるような。
動画投稿サイトで無線を聞いてきました。
管制塔から海保機へは、
JA722A Tokyo TOWER good evening , No.1 , taxi to holding point C5 .
と、必要最小限の送信だったようです。
ナンバーワン、C5のホールディングポイントまで地上走行せよ。
という指示ですね。
holding pointは滑走路停止位置と訳されるようですが、
航空機又は車両が滑走路手前で停止及び待機する場所であって、当該滑走路に接続する誘導路上における位置。
と定義されているようですので、
そこに真実があって、ナンバーワンが最大の原因では無いように思います。
自分には記事や投稿コメントから得た知識しかありませんが、海保機をナンバーワンに認定した下りの通信もあるはずですよ。
海保機はこの時点で自分の離陸の順番が来たと思い込んでますからその後の通信は全て離陸手順と思っているので意味はないです。
当然、ナンバーワンが原因ではありませんが状況によりそう誤認させることがあるのだと実証された形です。本来はそうして起こる誤侵入を排除するシステムが存在してるのですが今回は機能しませんでした。問題はそちらのほうが大きいでしょうね。
想像でしかないけど、機長は事故に関する報道を見ていて、いろいろな記事やテレビで「ナンバーワン」という単語が取り上げられてるのを知っていて、こういう主張になっているのかなと思った
管制室から指示に従わなかった場合に注意喚起する事は出来ないの？そのために空港を見渡せる位置に管制塔があるのに。
>無線の情報は第三者に流したら違法なんだよな。
テキストで公開されてるよ
それより警報をちゃんと運用していなかったのが問題。
海保に責任押しつけてちゃんちゃんは
無線の情報は第三者に流したら違法なんだよな。
『「ナンバーワン」が離陸許可だと思っていた』と言うことは、これまでその理解で問題が起きていなかったと言うことですよね。
流石に事故があった日が機長の人生初フライトなはずがないので。
普段海上保安庁を優先的に離陸させるため特別な運用をしていたのか、何が理由かはわかりませんが、その根本原因の解明が大切だと思いますね。
一般論として、異なる組織の間で、日常的な慣習や、指示で用いられる用語の解釈に微妙な違いがあり、それがインシデントやアクシデントの背景として存在する、ということは、ままみられる現象ではある。今回の場合、旅客機と管制塔、そして海上保安庁という異なる組織が関わっており、正月休みで震災直後という異常事態でもある。表面的な、誰が何を言った、警報装置がどうか、といった議論だけでなく、そういった背景も含めて分析しなければ、また同じ状況になった時に同様の事故が起こるリスクは残存することとなる。
管制から同じ指示を聞いていた副機長が機長を制止していない状況を見ると、機長個人の問題ではなく運用ルールそのものに問題があったということだな。
今まで問題にならなかったのは着陸機との衝突が無かっただけで、気づく機会はあったのではないか。
そうなると問題はかなり根深いものを感じる。
2人はそれぞれ別のタスクが割り当てられてるので、一応聞いてはいるけど、聞き流していた程度だったかもしれない。もちろん、勘違いに気づく最大の可能性だったのは事実だが。
理由はどうあれ、誤進入自体は珍しくないことらしいので、減らす仕組みは必要だが無くなることはないでしょう。
今回はたまたまナンバー1を思い違いしたための誤進入というだけで、そこだけにフォーカスすることにあまり意味は無いと思います。
誤進入は今後もあることを前提に、今回誤進入になぜ気づかなかったか、どうすれば誤進入後の事故を防げたかを検証することの方が、今後の誤進入時の事故を無くすという点で重要だと思います。
C5待機位置にストップバーライトが設置されていなかったから待機すべき場所を間違えてしまったのだよ。
例えると交差点の手前に停止線を書き忘れたようなもんだよ。
設置義務はなかったとしても、設置するべきだったろう。