みなさんこんばんは！
患者さんを受け持つようになって、バイタルサインを毎日測るようになったのではないでしょうか？
バイタルサインを測ることは超基本ですが、
正常値がわかっていないと異常にも気づけません。
学校で学習してきたと思いますが、今一度復習して、定着させちゃいましょう！
バイタルサインとは？
「意識レベル」「呼吸数」「脈拍」「体温」「血圧」
これをみることで患者さんの身体の今の状態がわかります
私も、病棟で働いていた時に患者さんが急変したことがなどもありました。
そんな、急変があった時は、まずバイタルサインを測って患者さんの状態をいち早く把握した状態で
主治医へ報告し、指示を仰いでいました。
そのくらい患者さんの身体の状況を理解するための根拠として大切な項目です。
これから5つの正常・異常・症状・対応についてみていきましょう！
【意識レベル】
意識レベルはJCS 100以上、GCS 8以下であるかどうかが重症と判断する基準とされています。
患者さんが急変した時に意識レベルを正確にみんなで共有できれば、早期の対応ができます
ぜひ覚えておきましょう
種類は2種類あります
JCS(ジャパン・コーマ・スケール) 正常は0です
I.覚醒している（1桁の点数で表現）
0 意識清明
I-1 見当識は保たれているが意識清明ではない（1）
I-2 見当識障害がある（2）
I-3 自分の名前・生年月日が言えない（3）
II.刺激に応じて一時的に覚醒する（2桁の点数で表現）
II-1 普通の呼びかけで開眼する（10）
II-2 大声で呼びかけたり、強く揺するなどで開眼する（20）
II-3 痛み刺激を加えつつ、呼びかけを続けるとかろうじて開眼する（30）
III.刺激しても覚醒しない（3桁の点数で表現）
III-1 痛みに対して払いのけるなどの動作をする（100）
III-2 痛み刺激で手足を動かしたり、顔をしかめたりする（200）
III-3 痛み刺激に対して全く反応しない（300)
声かけして、開眼すれば1桁
声かけして開眼しなければ2桁以上
と私は覚えました
GCS(グラスゴー・コーマ・スケール) 正常は15です
開眼機能（Eye opening）「E」
4点 自発的に、または普通の呼びかけで開眼
3点 強く呼びかけると開眼
2点 痛み刺激で開眼
1点 痛み刺激でも開眼しない
最良言語反応（Best Verbal response）「V」
5点 見当識が保たれている
4点 会話は成立するが見当識が混乱
3点 発語はみられるが会話は成立しない
2点 意味のない発生
1点 発語みられず
＊挿管などで発声ができない場合は「T」と表記。扱いは1点と同等である。
最良運動反応（Best Motor response）「M」
6点 命令に従って四肢を動かす
5点 痛み刺激に対して手で払いのける
4点 指への痛み刺激に対して四肢を引っ込める
3点 痛み刺激に対して緩徐な屈曲運動（除皮質姿勢）
2点 痛み刺激に対して緩徐な伸展運動（除脳姿勢）
とされています。
声かけに返答がない時は、呼吸・脈拍・血圧を確認して全身を観察しましょう！
もし、呼吸が止まっている、脈拍が触れない、血圧が測れないなどが起きたら
迷わずスタッフコールで応援を呼びましょう
急変時はJSC〜桁ですと、言えるだけで緊急度が伝わります
【呼吸数】
しっかり肺から酸素と二酸化炭素を換気できているのかを観察します
基準値はこちら⬇︎
新生児 40-50回/分
乳児 30-40回/分
幼児 20-30回/分
学童 18-20回/分
成人 12-18回/分
異常な呼吸には
「頻呼吸・除呼吸・多呼吸・過呼吸・減呼吸・無呼吸」と6種類もあります
成人が安静時に
・1分間の呼吸数が20回を超えていないか
・呼吸音に異常はないか
・呼吸苦はないか
・リズムは一定か
・深さはあるか
・SpO2は正常か
を観察していくことが大切になってきます。
呼吸数・呼吸音・リズム・深さを
よく観察しましょう
異常があれば身体が頑張っている状態になりますので、異常があれば医師へ報告しましょう
【脈拍】
心臓がしっかりと動いて、血液を送り出せているかを観察します。
基準値はこちら⬇︎
新生児 120-140回/分
乳児 100-120回/分
幼児 90-110回/分
学童 80-90回/分
成人 50-100回/分
50回/分以下 徐脈と呼ばれ
100回/分以上 頻脈と呼ばれます。
個人差はありますが、異常な時は他のバイタルサインや自覚症状も注意して観察しましょう
スポーツをしている人の中には40回/分程度の方もいらっしゃいます
「頻脈・徐脈」どちらも心臓から血液がうまく送り出せず、全身へ血液が回らなくなることがあります
みられる症状⬇︎
頻脈：脈の乱れ・息切れ・めまい・動悸(ドキドキする) など
徐脈：めまい・失神 過度の疲労感・息切れ など
不整脈がある患者さんは胸がドキドキしたり、脈が飛んだりしているために胸に違和感を覚えることが多いです。
そのため、私は患者さんが症状を訴えたら12誘導心電図を装着して心電図を観察して主治医へ報告していました
症状はすぐに消失してしまうこともありますが、12誘導をすぐにつけることで患者さんのことがわかります。
脈拍を測り、頻脈・徐脈の場合の時は
自覚症状・血圧・体温・呼吸数を確認して
心電図モニターをつけましょう
患者さんの状態をみたら、先輩や医師に報告しましょう！
【体温】
体温が正常に保たれているかを観察します。
基準値はこちら⬇︎
新生児 36.5~37.5℃
乳児 36.5~37.5℃
幼児 36.5-37.4℃
学童 36.5-37.3℃
成人 36.0-37.0℃
成人の体温は36.0~37.0℃とされています。
みなさんも風邪をひいたことがあれば経験したことがあると思いますが
体内で炎症がある場合に体温は上昇します。
逆に、寒いところに長時間いた、低栄養、ストレス、加齢などが
原因で低体温になる場合もあります
炎症と言っても発熱にはいくつかの原因があります。
細菌やウイルスに「感染」すると高熱が出る
がん患者さんは「腫瘍熱」と呼ばれる熱が出ることもあります
高齢の患者さんは「こもり熱」が出ることがあります。
これは、体温の調節機能がだんだんと低下していくため洋服などを着込んでいて熱を逃しにくくなっているときがあるからです。
手術をしたら「吸収熱」が出ることもあります。
私が勤務していた時も、上記の患者さんはいました。
昨日までなんともなく過ごしていた患者さんがいきなり発熱することは何度もありました。
熱が出ている時は、悪寒があったり、暑いと感じるなど患者さんの熱の上がり具合によっても症状は様々です。
熱が上がりきるまでは悪寒がしてシバリングを起こすこともあります。
そんな時は、体温が上がりきるまで保温していました。
逆に、患者さんが暑いと感じていたら、クーリングをしていました
発熱にも理由がいくつかあるので「なぜ発熱しているのか」を考えられるように
今から練習していきましょう
また、発熱した時は医師へ報告した後に患者さんの症状によって、温めてあげるのか、クーリングしてあげるのか、解熱剤は使用するのかを決定して対応していました。
患者さんの症状にあった看護をしてあげてくださいね。
低体温の時は保温して様子を観察しましょう
38.0℃以上または35.0℃以下の場合は
症状とともに医師へ報告しましょう
【血圧】
血圧とは？
心臓から出た血液がどれだけの力で血管の壁を押しているかということを測っています。
血圧の基準値は高血圧治療ガイドラインによると
至適血圧 120mmHg未満かつ80mmHg未満
正常血圧 120~129mmHg 80~84mmHg
正常高値 130~139mmHg 80~89mmHg
異常値140mmHg 90mmHg 以上とされています。
新生児からの基準値はこちら⬇︎
新生児 60-90/30-50 mmHg
乳児 80-90/60 mmHg
幼児 90-100/60-70 mmHg
学童 100-110/60-70 mmHg
成人 100-130/60-85 mmHg
低血圧： 立ちくらみ(起立性低血圧) めまい・頭痛・倦怠感 など
高血圧 ：頭痛、めまい、嘔気 など
高血圧はなかなか症状が出づらいと言われていますが、症状がある場合は主治医へすぐ報告しましょう
低血圧の場合は、下肢挙上して症状を観察して続くようであれば報告しましょう。
70mmHg以下180mmHg以上は医師へ報告して下さい
バイタルサインの正常がわかれば異常がわかります
まずは、正常な基準値を覚えちゃいましょう！
最後までご覧いただきありがとうございました
